医疗事故｜卧床病人依靠插喉喂食　7厘米长导管留体内随粪便排出

医院管理局今日（29日）发布最新一期的《风险通报》季刊，当中涉及六宗手术或介入程序后，遗留工具或医疗物料在病人体内事件。一名卧床病人需长期依靠鼻胃管喂食，护士不时要进行口鼻抽吸，其后发现从其尿片中有部份导管残留物质。

另有两名病人手术后，被发现伤口内遗留敷料纱布碎片；另外有两名病人进行盘骨关节手术后，经X光检测接缝处有不透光阴影，虽最终无法查到阴影由来，疑来自进行手术仪器的金属碎片。

今期《风险通报》报告九宗医疗风险事件，分别是六宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内事件、两宗住院病人自杀个案及一宗产妇分娩死亡个案。另外有28宗呈报的重要风险事件，包括五宗错误识别病人身分或资料，其余全属药物事故。

卧床病人歇性激动和挣扎　料致胶管遗留在体内

其中一宗关于一名卧床病人需接受鼻胃管喂食，鉴于存潜在风险，护士和物理治疗师不时需要帮病人进行口鼻抽吸。在一次尿片检查中，发现患者的粪便有一根7厘米长的褐色塑胶管。经过调查，塑胶管很可能是抽吸导管（Suction catheter）的一部分。

报告指出，由于患者有间歇性激动和挣扎情况，抽吸过程中导管或有破损，医护应提高风险意识，使用后亦要提高警觉去检查导管是否完整。

错误使用抽吸导管作气管手术引导器

另外一名病人大约在3月时进行临时气管切开手术，以建立人工呼吸道。其后发现气管切开导管脱落，想尝试重新插入时，利用抽吸导管（Suction catheter）代替导丝作导引器以帮助重新插入，结果失败，咨询耳鼻喉科后终成功插入。插入后，经内窥镜检查，患者气管中有一根管道向下延伸至右主支气管。在全身麻醉下拔除抽吸导管，最终患者情况稳定。

刊物指出，不推荐将抽吸导管作气管切开管的第一选择。医管局指，要加强员工对正确气管切开手术、及选择合适导引器的培训，使用后的抽吸导管完整性由两名工作人员进行复查。

伤口敷料遗留切除乳房处

两宗关于纱布残留体内个案方面，一名乳房切除术后患者被发现有伤口感染，经手术勘探后，需每日进行伤口敷料。一星期后，在进行伤口敷料期间，从伤口取出一块遗留的普通纱布。

报告指，敷料用的普通纱布面积很小（5厘米x 5厘米），而且意外遗留在深创腔伤口的风险很高，提醒医护使用普通纱布或小型敷料材料，去处理一些比较大或深创腔的伤口时，要特别注意，以防止意外滞留。

纱布碎片留鼻腔一个月

另一位患者在全身麻醉下接受了鼻中隔成形术和鼻甲缩小术时，由于手术中持续出血，医生用2片碘仿石蜡膏纱布塞进病人鼻腔。手术后第一天，由于取出纱布时有困难，两块纱布被撕成碎片。 一个月后再覆诊，一块3厘米纱布碎片从患者左鼻腔取出。

报告提到，纵向修剪的石蜡纱布容易损坏纱布结构，增加移除时的风险，建议制定用于鼻填塞的石蜡纱布使用参考指南。

患者体内存不透射线碎片毋须移除

最后一宗关于患者体内存不透射线碎片。一名患者Ａ盘骨骨折，进行半髋关节置换手术，即以人工植入物去取代髋关节，但三个月后，经X光检测到股骨管内有1毫米不透光的阴影。 经调查后，应是手术时用作接缝的股骨管锉，该锉表面有1至2毫米不规则缺损。

患者B使用了同一套仪器进行手术，同样发现盘骨管内有小于1毫米的阴影。报告指，尽管进行了彻底和全面的调查，但仍无法确定不透射线碎片的由来，有可能来自仪器的金属碎片。鉴于两名患者情况良好，医院并没有额外进行移除碎片手术。