女婴注射过多氯化钾后亡　父质疑儿童医院卸责　无人认就无事？

儿童医院在2021年初公布一宗严重医疗事故，一名初生女婴在接受第三剂氯化钾注射时，脉搏过缓，心跳更一度停顿，当时院方强调，事件并无对婴儿造成重大伤害，惟女婴其后的情况、事故起因等，一直再未有公布。

事隔近两年，涉事女婴的父亲L先生联络《香港01》，还原事故经过。他表示，女婴在事故发生的13日后离世，医管局虽有承认，他的女儿被注输十倍的氯化钾，惟由于无医护人员承认自己出错，故事件起因未能确定，“我觉得好似睇紧啲电视剧，两个人杀完人，只要无人认，原来真系可以无事。𠮶两个人无人认系自己做错，咁就唔知边个做错就算。”

医疗事故带来的创伤，L先生直言至今仍未能释怀，眼见近日医管局处理天瑜医疗事故同样草草了事，故期望可透过公开自身经历，促使医管局认真看待每一宗事故，不要放过改进的机会。

儿童医院在2021年初发新闻稿公布，一名女婴在接受第三剂氯化钾注输期间出现心搏过缓，及后心跳一度停顿。病人于五分钟内恢复心跳及正常心律，而其血钾水平亦逐渐下降。新闻稿当时强调，事件并无对婴儿造成重大伤害，病人正接驳体外膜氧合器以替代本身的心肺循环功能。

不过，院方一直未有公布女婴其后的情况、事故起因等。事隔两年，涉事女婴的父亲L先生联络《香港01》，还原事故经过。他表示，女儿仍在胎儿期间，左心房及左心室因为“细到几乎见唔到”，故要接受单心室循环手术（Norwood手术）。女儿在手术后虽仍需接驳人工心肺机，但情况明显有好转，需要用到的药物亦愈来愈少。

正当一切事情都在变好之际，1月15日的一通医院电话将所有对未来的憧憬粉碎， “一朝起身收到电话叫我哋返去。 佢哋就同我哋讲发生咗一单事故／失误，BB个心停过，停咗好一阵，原因就有待调查，话会睇返哂啲落药纪录。”

𠮶刻佢哋同我哋讲系咩事都无，因为个身用紧体外循环机，但之后我都问咗好多次，个身无事姐，但个心本身停咗五分钟加上落咗咁重药，咁对心有咩影响？无人可以答到我话无嘢。

自医疗事故后，女婴的情况急转直下，最终在事故后13日离世，儿童医院当时未有向公众公布相关消息，但有成立根源分析委员会调查相关事故，并在同年三月底应家属要求会面及进行电话会议，交代报告内容及改善措施。

会议上的两名医生承认，女婴被注输十倍的氯化钾，惟事件起因却未能确定。L先生当时随即质疑，事件是否涉及人为出错，并要求翻查输液泵落药的速度及时间，以得知相关起因是输入错误或是稀释出错。

不过，L先生形容会议上“经常性系无人出声”，亦没有解释是否已翻查过输液泵落药的速度及时间，两名医生仅重复指稀释情况由两名护士负责，惟由于不确定是谁及如何出错故事件起因未能确定，“𠮶两个护士都话自己无做错，又话对方都无做错，大家都话对方系啱咁就完咗。”

他直言难以理解为何委员会可以得出相关结论，质疑院方是刻意淡化事件，“既然（身体）唔会自己多咗（氯化钾），部机又有哂落药嘅速度同纪录，咁支药水有无错dilution（稀释）已经系唔需要争议㗎啦。”

他认为，委员会用了八星期去做调查，却容许调查机构可以得出未能确定事件起因的结果，对任何病人家属而言都是没办法接受，“ 依单意外系好直接，一个护士，或者两个护士做错咗，系任何人都唔会觉得有讨论空间，但佢地咩事都无，以我所知，佢哋仲喺间PICU(做紧)。”

我觉得好似睇紧啲电视剧，两个人杀完人，无人认，原来真系无事。𠮶两个人无人认系自己做错，咁就唔知边个做错就算。

他指，自己并非想怪罪两名护士，但认为如有出错就应该要接受惩罚，以免同样事情再次发生，“我唔系话要钉佢牌，唔系话要佢坐监，但至少要纪录佢真系落多咗药，至少要调佢做一阵文职咁挂。”他又指，此事令他感觉到儿童医院只是为了自己声誉而做调查，而非真的想改善或纠正出错，“我唔知个护士见到再有发生会觉得点。”

虽然事件发现已近两年，惟事故带来的创伤，L先生直言至今仍未能释怀，眼见近日医管局面对天瑜医疗事故同样草草了事，故期望透过公开自身经历，促使医管局认真看待每一个事故，不要放过改进的机会。

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌表示，医院就医疗事故成立根源分析委员会后却未能确认事故成因的情况不罕见，直言如进行相关医疗程序的医护不说实话，委员会亦难以确认成因。不过，他认为，委员会即使未能确认成因，也可以推论事件发生最大的可能性，以给予家属公道的交代。

他亦指，相信没有医护希望出现医疗事故，医管局亦应提醒医护的操守，如真的出错应向局方交代，“一来可以比返个公道比病人／事主，二来都可以避免同样事情再发生。”他补充，医护亦不应有错觉以为只要不如实说，就不会受罚。

医管局回复查询时表示，儿童医院就事件已成立根源分析委员会，当时委员会检视了病房环境、药物注输程序及病人治疗纪录。基于病人当时的临床情况，及接受即时治疗后的反应，委员会认为病人在接受第三剂氯化钾注输时，被注输过量氯化钾的推论成立。然而，委员会审视人为、机件、系统、其他药物及治疗影响等因素后，未能确切判定事件起因。

儿童医院称，明白家长感受，因此已按所得资料尽力解说。就事件为他们带来忧虑，院方再次致歉。对于病童的离世，亦深感惋惜，谨此再致深切慰问。

医管局透过进行根源分析以详细调查事件，包括分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施，从而提升服务安全质素。医管局并没有统计未能判定问题原因的事件数目，不论问题原因能否确立，根源分析旨在制定预防措施以尽力避免同类事件发生。