医疗事故｜公院去年第四季共录九宗　有产妇分娩现脑癎抢救无效

医管局今（29日）出版最新一期《风险通报》季刊，披露去年第四季期间，辖下公立医院共呈报九宗医疗事故，有产妇分娩期间突现脑癎，随后心脏骤停，需即时展开紧急剖腹，虽然婴儿得以存活，但妈妈则证实不治，医管局建议，未来可引入妇产科紧急呼叫系统，加强部门间于突发情况的沟通。

医管局《风险通报》季刊今日出版，当中列明在去年第四季即10月至12月期间，公立医院共呈报九宗医疗风险警示事件，当中包括两宗住院病人自杀个案，一宗产妇分娩死亡个案，以及六宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案。

产妇分娩死亡个案，涉及一名未见明显病史、怀孕41星期的孕妇。她入院期间被发现穿羊水，遂获安排进入产房待产。20分钟后，她突然出现强直性癫痫发作（tonic seizure），随后心脏骤停。在场的两名医生见状为其做心肺复苏，并通知高级妇产科医生、麻醉师到场支援，并随即展开紧急剖腹，婴儿得以存活，惟该产妇最终返魂乏术。医管局认为，未来可引入妇产科紧急呼叫系统，让各部门在突发情况下加强沟通。

住院病人自杀个案共有两宗，医管局表示，当中涉及一名留医精神病房、有抑郁征状的男患者，医院期间有调整其抗抑郁药物。该名男病人住院两星期后，自杀风险由高调整为中等，惟两天后，患者被发现于医院洗手间内以裤上吊，结果抢救无效，病人证实不治。院方已就事件报告警方和死因裁判官。翻查资料显示，该个案于去年11月发生，涉及一名沙田医院的51岁男病人。

另一宗则与一名因气促及上腹痛入院，有慢性疾病的患者相关，医院曾为其评估，没有识别出任何自杀风险。医护人员安排其留医隔离病房，以等待新冠检测结果，期间曾进行临床检查、采集血液和心脏监测。同日下午，职员送餐时发现病人坐在厕所地板，并有氧气管缠颈，病人最终抢救无效。资料显示，事件于去年10月下旬发生，涉及明爱医院一名73岁男病人，院方已即时就事件报警跟进及呈报死因裁判官跟进。医管局认为，应重新设计厕所门等洗手间设计，减低病人上吊风险；医护亦应加紧留意病人的心理情绪状态。

医管局发言人指，局方已深入检讨及分析事件的根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，并透过刊物与医护人员分享个案及改善建议，防止重蹈覆辙。