孕妇怀胎23周穿羊水　玛嘉烈医院治疗后亡　裁定死于不幸

怀孕23周的准妈妈，未发觉羊水已穿，但感觉胎儿转动次数减少而往医院求诊，惟求诊期间胎儿胎死腹中，准妈妈亦因败血性休克死亡，死因裁判官今（29日)就准妈妈的死因研讯中引导陪审团，并指如一个人有潜在致命疾病，而医疗的介入不能防止死亡的发生，即使认为医院的治疗不正确，或有人为疏忽，陪审团应裁定死者死于自然，但若因治疗而死，则裁定“死于不幸”。他又提醒陪审团考虑时不应加入个人情绪。陪审团退庭商议后，一致裁定孕妇死于不幸。死者丈夫称觉法庭还了他太太一个公道。

31岁女死者王咏欣（下称：王），在2015年11月25日离世，当时她已怀孕逾20周。

须定断病人疾病是否致命

死因裁判官黄伟权在引导陪审团时指，如一个人有潜在致命疾病，而医疗的介入不能防止死亡的发生，即使认为医院的治疗不正确，或有人为疏忽，陪审团应裁定死者死于自然。如果死者本身并没有患潜在致命的疾病，但却在接受治疗后死亡，陪审团就应裁断死者死于不幸。黄官提醒陪审团裁决时不应加入个人情绪。

黄官有引导陪审团指他们可就事件提出建议，如病人由急症室转往专科病房时，由学生护士收症是否适当。另外，陪审团亦可考虑建议病房是否应增加为病人量体温的时间。

陪审团提3建议

陪审团提出3项建议。第一，加强孕妇对穿羊水的后果和穿羊水的认知，最严重可导致死亡，建议产前教育可以动画方式表达，令孕妇个家属能懂得处理；第二，妇科要有注册助产士负责收症；第三，加强做手术的医生和麻醉科医生的沟通，以了解手术的急切性。陪审团认为以上建议均适用于医管局辖下的医院。

黄官最后指，人生有很多事情是人控制不到，但鼓励家属走出伤痛和阴霾。黄官又衷心祝福家属未来有更好的生活。

死者丈夫觉法庭还太太公道

死者丈夫曾坤洪在裁决后称，认为死因庭为太太取回了公道，亦令事件大部分真相公开。但他强调，事件令他的家庭破灭，令他这两年都过得很痛苦，并说：“我一家三口唔会原谅𠵱班人。”他提醒市民如需入院接受治疗，尽可能留记录，以保障自己的病人权益。

医管局则表示会研究裁决，又称这事后已实施连串改善措施。

发烧入院被误以为患感冒

玛嘉烈医院医生证供显示，王被送妇科后发高烧至40度，但初时医护未有留意，至急症室医生巡查时，才发现及疑她患感冒让她留院，惟再检查后，发现王的胎儿没有心跳，证实已胎死腹中。

至妇科医生接手并再问王，王才透露怀疑早两天弄湿了两条内裤，一直以为渗尿，查问后才怀疑为羊水已穿。因王发烧高至40度，医护人员便诊断是因王穿羊水，细菌随阴道进入体内。

未有血包手术延迟

虽然家属曾提过想开刀取出死胎，但妇科医生最后仍决定用“引产”药该王排出死胎，惟王未能排出胎盘，医生才决定要进行取胎盘手术。

但在准备作手术时，妇科医生才获告知血库没有血存，至血库提供血包之时，王的血小板指数，已由76跌至49，但麻醉科医生认为手术时王会出血过多的可能性，认为要预备6包血小板，最后血库往红十字会索取血包，手术亦因而延误数小时。

事后证血库仍有血包

时任血库顾问医生黄立己在研讯时承认，其实当晚血库内有16包血，有8包预留给一项手术，余下8包留在紧急用途，惟当时血库同事未与妇科作有效沟通，妇科虽有说紧急，但血库同事未理解王的情况是十分危急，否则首批4包血小板应能早2-3小时共应予王，而是在往红十字会取血后才有供应给王的医生。

惟进行手取胎盘手术后，王的情况未见好转，医生认为要切除感染源头，即王的子宫，王同日再接受手术，但手术后，王出现心衰竭，终返魂乏术。

专家认为未有适时换抗生素

广华医院妇产科医生梁永昌以专家身份作供时称，事件关键在于医院在王胎盘移除手术前，急症室医生曾建议转用一种覆盖范围较广的抗生素Augmentin，但进行手术时仍未转用，并错过了两次派药时间，至王转入深切治疗部时才换上。

梁医生又指，报告显示王感染了大肠杆菌，而Augmentin是更有效杀死这菌的抗生素。他指就算做了胎盘移除手术，细菌仍有机会在手术后透过伤口入血，手术期间，王仍未换药，有可能因而未得最有效的抗生素保护。

案件编号：CCDI-711/2015(DK)