【康健中心・二】公院频爆煲 市民为何难享“健康公平”？
公立医院医生约占全港医生数量的45%，但需照顾全港约九成的病人，早已预见了公院的频频“爆煲”。作为基层医疗中具有进步意义的尝试，葵青地区康健中心在过去一年间反响平平，成效未如预期。为何这间康健中心被摆在聚光灯下？因为它肩负著本港基层医疗的突破性转型，否则这这关重要的，市民健康的“第一道防线”，便又将沦为以治疗为主的医疗霸权中的一环。
基层医疗助促进“健康公平”
医疗系统的服务可以分为三个层次：基层医疗，即预防性护理、疾病治理及管理；医院及专科治疗，即涵盖专科非住院护理服务，以及治疗性质的一般医院护理服务；高度复杂和昂贵的医院护理服务，通常需要使用先进技术和涉及多个专科的专业知识。当中，香港理工大学康复治疗科学系教授彭耀宗在《香港基层医疗健康护理服务：愿景与挑战》一书中，将基层医疗又分为三层：第一层预防为强身健体、健康生活；第二层为筛查高危、尽早干预；第三层则为减低冲击、防止并发症、恶化、复发。
政府在2008年一份题为《掌握健康，掌握人生》的医疗改革咨询文件中，就提及基层医疗，并指基层医疗服务若能改善，大家都会更健康，减少进出医院的次数，最终减少整个社会对医院服务的需求。当中也提到要加强基层医疗服务，加强预防性的护理，以降低市民对住院的需求，增进市民的健康，从而能够长远地达致有效控制整体医疗需求及开支的增长。而且，推动公私营协作也会为市民提供更高质素、高效率、具成本效益的医疗服务选择，同时推动公私营界别服务商提供进一步的良性竞争与合作。
特首林郑月娥一直将推动基层医疗视为其施政重点之一，故在其首份《施政报告》中就提出要推动基层医疗健康，随后，政府成立“基层医疗健康发展督导委员会”担当统筹角色，包括负责地区康健中心的建立。2018年，林郑在出席“团结香港基金”举办的活动时再次表示，本港在基层医疗方面已滞后三十年，并指出现时的医疗制度过度依赖住院服务，为可持续性带来挑战。“在1990年代初，以为成立了医管局就可以改变，虽然加强了对医院的管理，但这样对社区不好，造成资源及医疗体系失衡。”
众所周知，香港的医疗系统十分“擅长”令人长寿，但长寿并不等于健康。而公营医疗营造的“公平”，指的是人人都可获得医疗机会，并不能等同于“健康公平”。况且，即使有医疗机会，在公立医院候诊也经常会出现排队两三年的荒谬情况。
何谓健康公平？它与决定健康的社会因素密切相关，从一般的社会经济、环境状况等，到教育、就业、居住环境，再到社区及个人生活方式等，都有可能成为健康的决定性因素。英国学者Margaret Whitehead就曾列出四项“可改变的决定健康因素”：一、恶劣的工作和生活环境；二、对卫生及其他公共措施使用不足；三、“被迫的”有损健康行为，如贫穷引发的营养不良；四、由身体变差而导致的收入下降。这些因素很可能造成健康不公平。
所以，除了平等的救治机会之外，决定健康的因素涉及面广阔，远远超出了医院的能力范畴。因此，基层医疗所做的，在很大程度上也是为了达致健康公平的目标。医院不可能面面俱到，康健中心更不可能是这样—这也正是医福社合作的意义。
医权过大压抑其他层级医疗服务
社会对医疗霸权多有讨论和反思，具体体现包括制度层面的医权过大、行业方面的专业保护主义，以及从政府到社会的“有病才医”观念。当中，香港理工大学医疗及社会科学院前副院长佘云楚就针对其中几点展开不少论述。他曾在《医疗霸权与香港医疗制度》一书中直言，无论是医生还是其他专业所高举的“专业自主”、“专业理念”、“自我规管”等大旗，本质上是这些人自以为高人一等的掩饰，会令专业人士能够“安寝于既得利益中而不需内疚”。这样的情况为本港医疗体制带来不少问题，并造成隐性社会成本的出现。
在《香港基层医疗健康护理服务：愿景与挑战》一书中，佘云楚也提及医权过大带来的“后遗症”，直指香港的医权一向过大，造成其他专职医护人员难以发挥所长，也易令不同层级的医疗服务变得不清晰。他还认为，在新自由主义和专业霸权的操控下，政府对基层医疗的理解仅停留于健康推广运动及提供更多“所谓的基层服务”，其削减公营医疗服务的做法，并非让基层医疗分担服务，而是将维持市民健康的责任推给市民本人。
政府有如此思维，自上而下地固化了市民对健康理念的误区，也造成资源的浪费。正如康健中心主打的医社结合、公私营合作构思，也仅停留于提供医疗服务，而非从全人健康的视角出发，统筹各界力量，促成社区间合作。
本港公营医疗体系频频“爆煲”，新冠疫情的爆发也令到此体系中的问题得以清晰地暴露。近年来，政府在医疗方面的财政支出不断增加，尤其是公营医疗。刚刚公布的2020年《施政报告》也提及加强医疗支出，更拨出额外3,000亿元用于公营医疗和医疗教学设施。然而，政府于1999年委托哈佛大学做的医疗改革报告中清楚指出，香港的医疗融资存在问题，医疗费用势必不断上升，若继续维持公营医疗制度，公共医疗开支将会令库房不堪重负。
智经研究中心去年发表《增资源 拓渠道 强化香港基层医疗健康》专题研究，分析自2007至2016年来，本港基层医疗开支变化及部份影响因素。当中就指出，以2016/17年度为例，本港基层医疗的开支占整体医疗开支的27.5%，为412.4亿元，高于许多经济合作暨发展组织（OECD）成员国。但问题在于，在这412.4亿中，市民的私人开支占75.1%，为309.8亿元，位列全球首位，并远超名列第二、三位的匈牙利（55.5%）和瑞士（53.2%）。这也表明，市民在基层医疗上的负担巨大。
虽然政府今年也会在基层医疗上增加开支，但相比起医院治病的开支，作为市民第一道防线的基层医疗支出却仍是小巫见大巫。没有真正切实的支持，健康守门人能够守得住什么呢？而且，这也暴露出政府在医疗方面的顽固思维：仅依靠公营医院去诊断、治疗，尽管大肆宣扬基层医疗、全人健康，也只是流于表面—本应分流公院压力的基层医疗，仍未能脱离以医疗为中心的服务框架，本应承担全人健康责任的地区康健中心，也未能突破医疗霸权。政府再不悬崖勒马，及时反思真正的医福社合作，便有机会沦为霸权中的一环。
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李大拔指出，要在医疗系统内合理分工，也需要不同专业团体的协作，需要大家都“放下自己的专业”，即是要互相了解对方的专业，互相理解配合，这才是康健中心存在的意义。他表示， 很多病患在接受治疗后不敢离开医院，康健中心的存在就是为了告诉他们，是可以回到社区接受配套服务的。他表示，这是很好的机制，应做出更多实例，帮大家了解这种模式。从医学上讲，医生与医疗的功能与角色中，治病只是一部份，预防是十分重要的，要告诉病人如何避免高风险因素。
“大家很少注意到，医生其实一直都在做额外的工作，就像是一个BB仔去看病，医生另外还会告知家长什么时候该打预防针、什么时候可以喝粥吃饭，包括年轻人去做婚前检查，这些并不属于治病，医生也会去做。但是，是不是所有的预防、健康教育工作，都需要医生去做呢？你看，沙田有六十多万人，医生总数才六百多人，很难处理所有居民的各种健康事务。所以，地区康健中心就可以承担起筛选、减压分流的功能。不是说要改变医生的角色，而是要令医生的角色能够更有效地发挥。”李大拔语重心长地说。
上文节录于第245期《香港01》周报（2020年12月21日）《康健中心成效未如预期 基层医疗缘何停滞不前》。如欲阅读全文请按此试阅周报电子刊，浏览更多深度报道。