【社区医疗．一】酝酿三十年 万事俱备 基层医疗欠了什么东风？
香港足足落后三十年的基层医疗服务，终于上周三（9月25日）踏出一小步，正式启用首间“地区康健中心”，计划藉“医社合作”达致社区分流，从而减轻公立医院负担。不过，特区政府早已设有三所“社区健康中心”为有需要市民提供医护服务，惟效果未见显著，如今又斥资近亿元打造“葵青地区康健中心”，更计划推广至全港十八区。这不禁令人疑惑，这所特首林郑月娥念兹在兹的医务中心， 究竟有何独特之处？它将以什么方式营运、又能否促进医疗市场的开放，令医生以外的专业人士各司其职，从而推进基层医疗，把以往过于注重以“医疗”为主、以“医院”为中心的医疗服务体制，扭转为以“预防”为主、以“社区”为中心？
筹备近两年、位于葵涌九龙贸易中心、占地1.55万平方呎的葵青地区康健中心上周三开幕，预计每年服务5.5万名区内居民。据了解，备受《逃犯条例》修订风波困扰，一直避免出席公开场合以防遭示威者追击的林郑月娥，曾于开幕前夕“冒险”参加剪彩仪式，可见当局对中心的重视。不过，对一般市民而言，大抵难以理解，这所全港首创的“地区康健中心”，与其他三所位于天水围、北大屿山、以及观塘的“社区健康中心”到底有何分别、又可以怎样促进基层医疗？
在解答上述问题前，先要认识何谓“基层医疗”。它由英文“Primary Health Care”翻译而来，也称“初级卫生保健”，但常被误解成“为基层百姓提供的医疗服务”。如果把医疗服务分为三个层次的话，“基层医疗”属第一层，以预防为主、以社区为中心；第二、第三层则分别涉及专科及医院服务，以治疗为主、以医院为中心。研究认为，完善的基层医疗，能减轻后续系统的负担，当中有赖跨专业的专职医护人员互相协作，包括护士、牙医、中医、脊医、药剂师、视光师、物理治疗师、临床心理学家等等，他们在社区层面提供健康推广、疾病预防、治疗及复康服务，从中改变市民的不良生活习惯，以减少他们的住院需求。
然而，特区政府多年来未能为医生以外的专职医疗人士充权，无法令他们在社区中发挥更大职能。直到2012年起，医院管理局开始发展“社区健康中心”，除了医生诊症，还承诺将提供“综合式跨专业医疗服务”，加强对病人的社区支援，令他们健康地留在社区，减少住院需求。究竟，“社区健康中心”的成效如何？特区政府为何又要增设全新的“地区康健中心”？
社区健康中心“有病医病”缺乏外展推广及跟进护理
以长年受神经痛症困扰、年约七十岁的潘婆婆为例，她曾到观塘社区健康中心求诊，最后被职员转介至基督教联合医院进行手术，但排期长达两年。除此之外，她亦因轻微白内障而到该中心求医，结果又被转介到联合医院眼科；几经转折看到眼科医生后，医生却着她不用覆诊，“他说等到完全看不到才来（求医）。之后我有次就突然看不到，只好到私家诊所就诊。”——难道，这就是政府说好的“加强对病人的社区支援，令他们健康地留在社区、减少住院需求”？
观塘区是香港人口重镇，有约64.85万人居住，当中长者人口比例达17.2%，与黄大仙区并列全港最高。然而，区内只有联合医院一间医院，而该院的求诊人次及内科使用率，亦经常高踞全港榜首。按理说，社区健康中心的作用之一，是为长期病患提供健康风险评估及针对性护理，并鼓励他们善用社区资源以提升疾病管理能力，借此减少入院需求；然而，潘婆婆却像皮球般被踢来踢去，期间没有任何人员跟进，最后更被逼分流到私营市场。
香港基督教服务处乐晖长者地区中心社工林汉炜指出，观塘区人口老化问题严重，他们大多缺乏护理常识，而社区健康中心虽然有跨专职医疗人员，但诊症过程只是“有病医病”，没有任何外展工作以推广预防护理资讯，更没有从区内长者的生活习惯着手，以减低他们的患病机会，“例如长者是因何患病？是否因为居住环境而做不到运动（无法锻炼身体）？”
再者，公营医疗体系负担沉重、频频“爆煲”，只有病情严重的才能短时间内得到适当治疗，否则就要轮候一段长时间。林汉炜慨叹，当区大部份长者都是独居或双老户，需要自己打点生活、买菜煮饭，举例若他们眼睛出问题，就会带来很多不便及危险，轻则跌倒，重则遇到交通意外，最后可能都要到急症室求医。难怪不少人批评，社区健康中心未能因应区内情况，落实基层医疗。
“政府拨100亿元到医院是需要的（2019年《财政预算案》宣布，设100亿元‘公营医疗系统稳定基金’），但讽刺是，在一个这么富有的社会，为何会有如此多人需要看医生？这不是我们医疗体系的失败吗？”健康倡议组织医护行者主席、公立医院外科医生范宁批评，社区健康中心并没有尝试把公营医疗的服务体制，由以“治疗”为主、以“医院”为中心，扭转成以“预防”为主、以“社区”为中心，“政府不想医疗系统爆煲、想在公立医院前面起几个保护罩，但她只是将现有的公院模式延伸至社区，变成一个小型医院，怎会work？”
范宁续指，中心虽有跨专职医疗人员，但角色被动，没有同时以外展方式主动加强与区内居民的联系，以致未能针对病患者来建立密切、长期及全面的监测预防目标，与“社区为本”的基层医疗服务宗旨背道而驰。身兼行政会议成员的基督教灵实协会行政总裁林正财认为，香港医疗系统向来以医生专业作主导，社会缺乏自我健康管理的教育，“市民陷入迷思，认为不用理会健康，有病才去看医生。”
上述各种问题，正是基层医疗发展停滞的根源。其实，香港政府早于1989年成立“基层健康服务工作小组”（成员包括时任首席助理卫生福利司林郑月娥），以促进基层医疗工作，当时小组展望以“预防性护理”及“社区为本”的方向，从疾病源头着手，减轻公营医疗系统负担；往后三十年间，当局也推出多份涉及基层医疗服务改革的报告，并在各区成立分别针对学生、妇女及长者的健康中心，及后又推出长者医疗券、家庭医生名册、大肠癌筛查先导计划、免费子宫颈癌疫苗注射先导计划等等。看似措施琳瑯满目，却从未从根源入手，遑论发展基层医疗。
认清香港“健康不公平”针对社区实况对症下药
若要使基层医疗服务真正达到“社区为本”，该如何着手？
范宁建议，政府应先认清本港存在严重的“健康不公平”（Health Inequities）情况。根据世界卫生组织定义，“健康不公平”指社会上不同阶级的人因其社经地位，影响他们的患病风险及治疗疾病的能力；除了卫生服务政策外，人们的出生、成长、工作及生活环境皆会影响健康状况，这些条件称之为“健康的社会决定因素”（Social Determinants of Health）。以在职低收入人士为例，本港公营医疗服务的开放时间对他们而言非常不便，而该群组一般学历较低又工作繁忙，缺乏对健康管理及预防疾病的认知，以致往往在病情发展至恶劣时才接受治疗。如果他们病况严重，便会影响工作，加剧贫穷。可见，基层医疗对基层人士而言尤其重要，但政府却从没有就本港各区的人口特征及健康状况作出统计，以梳理疾病与贫穷之间的关系。
上文提及的医护行者，过去六年曾在葵青区推行“基层在职家庭健康项目”，冀透过健康教育提升在职低收入家庭维持健康的能力和知识，并推动善用公营健康服务以改善他们的健康状况。根据政府统计处《2015年香港贫穷情况报告》，葵青区约有三万个在职低收入家庭，是全港最贫穷五区之一。范宁形容，该区人口特征是“三高”，即小学程度高、老人贫穷人口高，以及伤残人口高，不少居民都是因为职安健得不到妥善照顾，而患上各种痛症，但由于他们要为口奔驰，且学历程度普遍较低，以致缺乏健康管理及疾病护理知识，往往在病情恶化时才到公立医院求诊。范宁认为，政府若想有效推动基层医疗，必先掌握各区区内长期病患者数目、综缓家庭数目、人均收入等人口特征数据，并加以分析，方能对症下药推出适合当区的措施，真正达致“社区为本”。
不少国家早已推出措施以改善“健康不公平”现象。例如英国政府于2012年推出“公共卫生指标框架”（Public Health Outcomes Framework），定期收集、比较及公布全国各区的健康数据，以比对不同收入群组的健康情况，并以不同颜色区分各区人口的健康状况有否改善。另外，美国、加拿大、台湾等地，亦有就人口的健康差异状况出版报告，从而检视卫生政策是否有效达致“健康公平”。
早于三十年前已参与推进基层医疗服务工作的林郑月娥，自2017年上任后，随即于首份《施政报告》提出要促进基层医疗发展，并成立由医护人员、学者、社福机构代表等组成的基层医疗发展督导委员会，承诺将拟订地区“医社合作”模式、使用大数据辨析需要深入研究的医疗护理范畴、建立公私合营的“地区康健中心”等等。食物及卫生局局长陈肇始去年初接受传媒专访时透露，当葵青地区康健中心落成后，会透过大数据分析每区人口结构、人口老化程度、以及疾病数目等，从而提供相应医疗服务，以落实“地区为本”及“医社合作”。
基层医疗发展督导委员会成员林正财，认同政府有必要统计各区人口特征及健康状况，以提供“贴地”的医疗服务。他表示，各区人口特质、生活习惯及社区资本都存在差异，所以地区康健中心的营运必须实证为本，深入了解该区情况，按社区特点提供服务。他又提醒，中心作为基层医疗服务提供者，必须熟悉社区人口及生活习惯的变化，“个脉搏要掌握得好好，不然就会离地。今时今日只搞讲座已不可行，而是要了解社区需要。”
继续阅读︰【社区医疗．二】从“医社合作”解决社区需求 修补割裂现况【社区医疗．三】康健中心应以“医福社”为本 纾缓公营医疗负担
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上文节录自第182期《香港01》周报（2019年9月30日）《 酝酿三十年 万事俱备 基层医疗欠了什么东风？》。
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