【看精神科的人．六】精神科是死症还是有救？ 钟剑华谈改革制度
暑假，钟剑华还是回到理工大学的政策研究中心工作，教学层里工人进进出出，不少工程正在施工，走廊上充斥油漆的味道，原来大学在修建几个护理实验室，放些病床、医疗仪器，以模拟医院情况，迎接护理学院的新生。几步之遥，他回到了自己的办公室上。访问前的那个周六，钟剑华刚与张超雄和王惠芬举办了“抑郁症及穷人患病支援讲座”，与不少病人组织讨论公立医院的精神科制度问题。讲座后来气氛惨淡，他一锤定音，说如果政府不就医疗制度想一个开源方法，又无心于革新医疗制度，无论对精神科服务或是整个公共医疗制度，长久下去只会成为死症，药石无灵。撰文：黄雅婷 摄影：余俊亮鸣谢：香港精神康复者联盟（此为看精神科的人系列之六）
他与香港医学会前会长蔡坚几乎同一口径。蔡坚曾在几次访问里表示目前香港的医疗制度是死症。在报道上，他指出在精神科上，外国轻症精神病人会先交由家庭医生处理，精神科医生专责处理重症病人，然而医管局却一味把简单的情绪病病人也推到公立医院去，由精神科的专科医生去看，不但浪费资源，增加了精神科的负担，同时也削弱了重症病人的支援。
钟剑华把这个问题引申到香港医疗制度的历史沿革。他说香港沿袭了英式国民保健制度（National Health Service），由英国人在战后提出，说这个医疗体制是英国联合王国的骄傲：政府将整个医疗责任包揽起来，承诺国民在他们有病时可到公立医院以低价看病。然而，这个制度推行至今，问题已一早逐渐浮面。
“你试吓打开英国报纸，不论《卫报》还是《独立报》，几乎日日都有文章提到NHS，但你看看林郑的政纲，有几多是提到医疗制度改革？”
公平制度背后不公平
早在1970年代，英国已经出版两份报告书，里面提到看似公平的NHS背后，其实同样向知识份子与白领阶层倾斜。钟剑华说：“那些煤矿工人、无产阶级因为知识水平不高，走进医生房，不懂得争取病人权益，也不懂得发问，于是得到的服务也相对差。所以这几份报告书其实一早打破了这种制度绝对公平的说法。不过，很少人会再这样探讨NHS的问题，因为现在说的不是谁拿多点谁少点，而是普遍大家都少，几乎人人进去诊疗室，医生正眼都没空望你，口头上问你发生什么事，低头写几个字，便叫你出去等取药了，不止香港的，英国也可能是这样。”
他说，上年打开报纸，看到英国初级医生全国罢工的事，感悟甚深。当时英国政府推行医疗改革，提出“七日应诊”，令医疗人员百上加斤。“追溯下去，其实早在2013年，英国政府便委托了学者Robert Francis发表了一份医学检讨报告，指出2005至2009年间英国曾发生了约1,200宗就医不治案，医院内有许多病人在病榻上哽死或饿死，这份报道反映了当前的医疗问题，揭示了医疗人力不足而造成的荒谬现象。”香港的医疗系统与英国的NHS一脉相承，钟剑华说，不同的是英国上下都十分关注目前的医疗困局，并致力解决。“你试吓打开英国报纸，不论《卫报》还是《独立报》，几乎日日都有文章提到NHS，但你看看林郑的政纲，有几多是提到医疗制度改革？”他话锋一转，由英国说到香港，同样的情况，不同的态度，令人不无感叹。
没有进展的医疗改革
然而打从1993年始，香港其实已出版不少文件，提出改善香港医疗制度的融资制度，当时卫生福利司长黄钱其濂曾表明，香港人必须在文件中的五个方案中选一，否则香港的医疗制度两年就会玩完。“但直到现在已经24年，相关报告仍然出版不断，从鼓励市民自行买医疗保险，到后来做自愿医保，考虑增加收费， 1997年美国的医疗经济学家甚至到香港为香港医疗制度做了一个全面的研究，两年后出了一份香港医疗制度研究报告（《哈佛报告书》），但社会相当冷淡。直至近年曾荫权高调提出自愿医保，扬言只得30万人参加也会照推─说了许多，但时至今日，医疗制度的问题几乎都没变过。”
真的什么都没变过吗？不是的，24年间香港人口增长从600万人急升至700万人，人口老化问题严重，公共医疗开支由100亿元上升至目前的一年约600亿元─钱花多了，医疗服务质素却多次引起讨论。“许多人觉得香港的医疗设备很先进，换肝什么的都位于世界领先，这也是事实，但我们一般人去看街症，半分钟看完出来，再去排那条取药的队，整个过程令人感觉很差。加上医疗失误的事件发生，每年一到流感高峰期就要等十几廿个钟才上到病房，已经反映了这个医疗制度上很难再长远维持下去，如果硬要维持下去，就意味着质量只会每况愈下。”
“1993年香港提出要做医疗改革的时候，彼邻的台湾还未有人提到，但1995年台湾飞快成立全民健保，而且2017年将会再多推一个长期照顾保障，以面对人口老化的社会问题。反观香港？我们提的时候，别人讲都未讲，到他们都做完了，我们仍在是提。”
钟剑华认为，政府应尽快构思方法增加医疗资源的来源渠道。“1993年香港提出要做医疗改革的时候，彼邻的台湾还未有人提到，但1995年台湾飞快成立全民健保，而且2017年将会再多推一个长期照顾保障，以面对人口老化的社会问题。反观香港？我们提的时候，别人讲都未讲，到他们都做完了，我们仍在是提。除了台湾，亚洲陆续都就老人护理问题推行不同的照顾保障，2000年日本率先完成，2008年韩国也跟着做了，到今年台湾也拍板去做，唯有香港根本还未放进议程。现在香港的老人家进了医院，出院送回社区后就再没有任何支援，有事？再打去999，入多次医院啰─这就是制度问题，当一个制度落后的时候，其他制度就互相陷害。在整个恶性的循环中大大消耗了社会的元气，但医疗的资源来源全由政府的库房作支出，一年600亿的医疗开支，是近年公共开支之中增加得最快的环节，你可以想像的，他日还会一直增加下去。”
医疗制度变成政府的长期经济负担，连带亦迫使当下的公共医疗机构要运用管理手段，以达到一定成本效益。钟剑华说，现在医管局使用市场机制手段以量度公营机构的运作，叫做管理主义，整个政府都在行管理主义的思维。
“例如现在七个医疗联网为竞争有限的资源，医院便要证明为什么有这样的需要，向医管局提交数字以表现病床的使用率，于是各个医院争相比较病床的数据，有些医院的病床使用率达到120%─因为病人早上才刚刚入院，下午便踢他出院，上一手床都未坐暖就换了别个病人躺上去，使用率不超过饱和数目就有鬼啦。”他认为当使用指标去量度医疗服务的优劣时，病人的利益很可能就会放置一旁。曾在公立医院担任精神科医生的黄宗显提到，在管理的角度，医院看的是数字，但数目只是数目，往往无法见到当中的质素，“就算医生看诊时很细心，病人写了一张卡送给医生，但这些质素的反映，也无法让管理人员放下数字，重新关注质素问题。”
“医院在名义上，使用了市场学的角度去管理医院的运作与资源，但实际上市场主导需要提供多种选择，香港的病人真的有得选择吗？没有。医管局于行政上要求医院提出各种数字以证明资源得到善用，实际上反而产生了许多不必要的文书工作，令不少高级医生和顾问医生整天忙于开会。”
没有选择的香港病人
钟剑华续说：“医院在名义上，使用了市场学的角度去管理医院的运作与资源，但实际上市场主导需要提供多种选择，香港的病人真的有得选择吗？没有。医管局于行政上要求医院提出各种数字以证明资源得到善用，实际上反而产生了许多不必要的文书工作，令不少高级医生和顾问医生整天忙于开会。在香港医管局的医生中，有半数都是高级医生和顾问医生，当这班医生一半时间都花了去开会，真正前线的只剩下新手医生。他们日做十几个钟，又要快又要做得晒，自然医疗失误也会增多，令士气变差。”
如果把问题放进去精神科，不难明白为什么精神科门诊部会放着那么多的长椅，也不难想像为什么医生只会问病人想不想死。钟剑华点头，“政府把大量资源投放在重点的医疗项目中，如肿瘤科、器官移植，无疑令到这些医疗项目于世界上有超前发展，但那一些不被关注的专科，如精神科，资源就少得可怜了。你看，医管局中那一些位居权重的人物主要都是一班大国手来，你数得出的，卢宠茂呀什么的，这一群人只是觉得自己的专科最重要─精神科？他们能有什么牙力？加上许多旧有的观念都认为精神科靠社工已经可以搞掂，不一定要医院做晒，于是精神科一直都是这样。”
“香港政治体制形成了一个极度短视的政府，任何的思维仅于任期的五年之内。五年一届的政府只要维持目前的情况，做好五年的事，就觉得够了，长远的、不能马上看不到成绩的、棘手的─做来何用？下一届的事，下一届做啰。”
但矛头指向的是医生吗？钟剑华说，当然不是，医生也是制度的受害者。
“我有时也很同情那些医生，他们其实处于两难。你想想，你明知看完病人这一次，下次再见见面可能是一年后的事，你可以怎样呢？唯有就是一直开重药，让他这几个月乖乖哋，不好出事。”只要设身处地，精神科医生脸上的疲惫，短促的诊症时间，医务社工的冷漠对应，其实全都可以解释。
极度短视的香港政府
钟剑华补充：“香港政治体制形成了一个极度短视的政府，任何的思维仅于任期的五年之内。五年一届的政府只要维持目前的情况，做好五年的事，就觉得够了，长远的、不能马上看不到成绩的、棘手的─做来何用？下一届的事，下一届做啰。政府根本无法使用一个长远的视野去思考制度的推行，甚至无法承受改革后短期上人民的埋怨。就算现在改革医疗制度，不止是医生反对，连市民都不会认同，‘为什么又要我供款？’‘政府大把钱啦’─大家都习惯了这份免费午餐，而且许多人对香港未来早已失掉信心，不愿意再相信政府推行的长期社会政策。” 钟剑华坐在一个没有窗户的房间里，社会学的书与厚重的年度报告书困住了一个社会政策的学者，他虽然看见了大环境里灰暗无明的一面，却也爱莫能助。“如果现在有人乐意大刀阔斧去改的话，还有得变的。问题就在于现在的香港政府到底有没有能力大刀阔斧去改。如果大家不正视件事，拖得就拖，轮候看医生要几个钟？轮候做手术要十几年？唔紧要，一年都未必有一次，咪忍吓啰─如果接受咪接受啰，就咁啰。” 从医生一天的工作量，到药丸代替教育的思维，再到医务社工口中的一条绝路，公共精神科问题牵涉甚广，充分反映了制度如同骨牌，一项落后，其他也会被推倒，轻则互相陷害，重则土崩瓦解。
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