威院早产婴亡｜报告指护士分心致盲点　主席：事故咁多年第一次见

威尔斯亲王医院一名有先天性心脏问题早产婴6月中接受强心药输注期间，输注管活栓没有开启，婴儿之后离世。医管局随后就事故成立根源分析委员会，委员会今午（11日）公布调查结果，委员会主席霍泰辉指事故成因是当日负责为婴儿换药的护士有视而不见盲点“无意盲点”，并指该护士有跟足指引，而指引没有要求检查输液管通畅：“这个盲点当你分心时是最容易发生!”

霍泰辉形容事件罕见，“做咗咁多年NICU都系第一次见到”。威尔斯亲王医院行政总监钟健礼表示，昨日（10日）收到委会员会分析报告，晚上已向婴儿家属讲述报告内容。钟健礼表示，全面接纳及会跟进报告建议，他亦再就事件致歉。

▼8月11日　威尔斯亲王医院事故根源分析委员会公布调查报告▼

委员会主席霍泰辉表示，事故根本原因是负责照顾婴儿的同事换药时，未有开启三路活栓但无发现。他表示，护士当时已按指引做足相关程序，但做毕后仍有发生出错，事故根本原因包括当急救一个连接多条药物输注管、被大量仪器包围的婴儿时，对一个关闭的三路活栓存“无意盲点”，护士以为跟足程序就没有事故发生。

霍泰辉续指，事件是罕见，因做NICU的医护经常接触多条药物输注管、输注仪器及三路活栓，“做咗咁多年NICU都系第一次见到”。

▼6月16日　威尔斯亲王医院高层鞠躬致歉▼

钟健礼表示，院方会跟进换药护士责任，因其有人为责任，“点解做完无开到（三路活栓）”。至于何时及如何跟进，钟健礼称院方有既定机制去跟进相关护士，他补充，至于负责覆核的护士，由于他已经按指引做了覆查，故不会跟进。

钟补充，事件涉四名医护，在审视当时情况及根源委员会分析后，当中两名医生已尽力去抢救婴儿及作临床应变，故两名医生及一名负责覆核的护士已适合复工及已复工。至于负责换药的护士在事件后7月，因个人感到压力已经辞职，但钟健礼强调，院方有与该名护士指出，即使已辞职，人事责任跟进会继续。

钟健礼表示，在此事上医院要负责，因医院负责培训员工，不能逃避责任，“如果你问边个要负责，我觉得医院一定要负责。”

委员会主席霍泰辉表示，以他本人经验而言，相关婴儿对两款强心药的反应不好，“咁嘅BB系非常危殆，非常危险”，但今次事故是否为婴儿主要死因要交死因庭跟进。