【邓桂思换肝】公院医疗事故汇报系统推行10年 迟通报早有前科
联合医院2名医生涉疏忽处方药物,疑导致邓桂思突然肝衰竭,急需换肝。医管局虽设有医疗事故通报机制,但事件中院方并未有按规定通报,揭示公立医院存在隐瞒医疗事故问题。事实上,前线医护人员不通报失误,或医管局总部迟公布事故,并非新鲜事。翻查纪录,2016年沙田医院的“签漏死亡证”事件、2013年玛嘉烈医院“乱拔呼吸器令病人死亡事件”等,都是例子。本身是医生的立法会议员郭家麒斥,问题根源是医管局高层一直采取“报唔报都无所谓”态度,管理只会注定失败;高层亦无需问责,因为负责监察的医管局董事局,亦只是“围威喂”。
医管局在2007年10月开始推行“医疗事故汇报系统”,至今刚好10年。系统规定医院必须呈报9类“严重医疗事件”(见下表)。在该政策下,各医院必须在24小时内,透过“早期事故通报系统”,呈报事故。
必须呈报的九类“严重医疗事件”为:(1)误认病人或错认身体部位进行手术;(2)手术时在病人体内遗留工具;(3)进行ABO血型不配合的输血;(4)错误处方药物引致病人永久丧失主要功能或死亡;(5)因出现血管内气体栓塞而导致病人死亡或神经损害;(6)住院病人自杀死亡;(7)在分娩或生产时发生严重事件引致孕妇死亡;(8)错配初生婴儿或发生掳拐婴儿事件;和(9)导致病人永久丧失功能或死亡的其他严重事件(不包括并发症)。
7年270宗呈报
根据《医管局严重不良事件年报》显示,由2007年10月至2014年9月期间,7年有270宗“严重医疗事件”呈报,当中最多是住院病人自杀死亡,共有109宗,占四成。其次是手术遗留工具,共97宗,占三成半。误认病人或错认身体部位进行手术,亦有35宗,占一成三。
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不通报亦无后果
虽然系统要求上述事故“必须”通报,但事实上,不通报并不会有任何后果。郭家麒直斥:“其实无人知有几多事故根本无呈报。”他表示,医管局管理层一直采取“报唔报都无所谓”态度,管理只会注定失败:“作为管理层,员工不跟从指令,一系严肃处理,一系‘当无事’,而他一次又一次都‘当无事’,前线当然不会理会。”
翻查纪录,去年沙田医院有医生未签署确认病人死亡,已把尸体送殓房事件,医护人员一直无通报,医管局亦无公布,事发后6日因传媒查询才揭发;2013年5月,玛嘉烈医院亦发生护士“误停女病人呼吸机”,导致病人死亡事件,医院同样无在24小时内通报。
病人、医护人员成最终受害者
郭家麒指,负责监察的医管局的医管局董事局,由于所有董事都是由政府委任,其实都只是“围威喂”,根本不会问责。他对于今次医管局设“独立委员会”调查,即使加入董事局成员,亦不抱期望。他无奈指,最终受害的是病人,亦是医护人员。病人直接不受保障,对医管局无信心,前线医护人员亦因为缺少病人信任,令工作举步为艰。