医疗事故｜乳房切除手术后引流管失踪　经两次检查方发现残留体内

医院管理局今日（28日）发布最新一期的《风险通报》季刊，一名有精神病史的女病人进行乳房切除术后出院，两星期后，老人院工作人员发现患者的引流管失踪，翌日医生为病人作超音波检查及伤口检查，未有找到引流管，但其伤口愈合进度良好故未有理会。其后病人伤口持续出现血清肿，方揭引流管残留在病人体内。

至于另一个案，患者在心脏手术后出现右股动脉闭塞，紧急手术后发现病人体内残留手术其间使用的血管闭合装置球状部件。

今期《风险通报》报告三宗医疗风险事件，分别是两宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内事件和一宗住院病人自杀事件。另外有24宗呈报的重要风险事件，包括一宗错误识别病人身分或资料，其余全属药物事故。

病人手术位血清肿　方发现引流管留在体内

其中一宗个案，一名有精神病史的女病人进行乳房切除术后出院，医生手术后为患者放置螺纹伤口引流管，须由护士定期消毒及包扎。两星期后，老人院工作人员发现患者的引流管失踪，翌日医生为病人作超音波检查及伤口检查，亦未找到引流管，而其伤口愈合进度良好。

惟其后该名病人伤口持续出现血清肿，医生再为病人重新检查，方揭引流管残留体内，最后为病人取出。

刊物指出，由于该名病人有精神病史，过往曾经有自行拔走引流管的病史，加上潜在的精神状况，增加了医护人员与患者沟通的难度。而手术使用的伤口引流管为螺纹型，具有弹性以及不透射线，亦增加检查的难度；认为医护人员应该记录患者的伤口状况，以及提高异物留在病人体内的风险意识。

病人术后心肌梗塞　紧急手术取出手术装置残留异物

至于另一宗事件，涉及冠状动脉介入治疗手术后，病人出现心肌梗塞。报告指，该名病人手术期间，医护人员曾于股动脉使用血管闭合装置，整个过程顺利完成。术后医护人员如常继续监察病人状况，惟到翌日清晨，病人指其下肢麻木，右下肢没有脉搏，随即获安排照紧急电脑断层扫描，血管造影显示其右股动脉闭塞。

医院安排病人进行紧急股动脉栓塞手术，从病人右侧股动脉取中一件球状异物，相信是导致病人出现心肌梗塞的原因。刊物中指出，该异物为血管闭合装置部件之一，可能在手术过程中，被闭合装置塑料漏斗的锋利边缘切断，再由装置的保护套推进患者的血管中。

报告指手术的过程顺利，加上装置一旦套进保护套上，就难以将其分开以检查是否有损坏或丢失的组件，提醒操作装置的医护人员，应该在使用前检查装置是否有任何变形或磨损。

精神病史患者院内深夜开窗跳楼

最后一宗个案涉及住院病人自杀事件，该名男患者有精神病史，因意外摄入漂白剂而入院。报告指在住院期间，他保持合作及冷静，并否认有任何自残倾向。医护人员为其进行上消化道内视镜检查，显示他的上消化道被化学物侵蚀，故为其插入鼻胃管作减压及处方药物。

两日后的深夜，有工作人员发现病人在病房后门拔去他的鼻胃管，该名人员在寻找其他医护人员协助后，发现该病人不见踪影，但留意到一房间内的窗户打开了一条缝隙。经搜索后发现病人倒卧在医院大楼旁空地，医护人员为其进行心肺复苏但无效，个案已上报至警方及死因裁判法庭。

刊物指，应该加强员工对病人自杀风险评估，以及识别可能自杀行为的培训，亦应提高警惕报告可能具有较高风险的患者，以便及早转介至精神专科。