医疗事故︱公院有病人被重复处方两款胰岛素　三天后才被揭发

医院管理局出版最新一期《药物安全》期刊，当中提及两宗重复处方及处方不必要药物的个案，其中一宗个案的病人入院后，被处方了两款胰岛素，3天后才被发现，亦即重复接受了三剂胰岛素。
另一宗个案病人本来需服用血小板凝集抑制剂，但因他尿液出现血迹，医生认为应暂停给予该款药物，但护士错误理解医生写下的英文缩写，最终继续处方该款药物。

医管局《药物安全》期刊公布了两宗个案，包括重复处方及处方不必要药物。

第一宗个案涉及一名需使用胰岛素的门诊病人，该名病人本身一直使用“Mixtard 30”，后同意转为使用另一款胰岛素“Ryzodeg70/30”，医生透过门诊病人药物处方系统处方了“Ryzodeg”，亦在临床纪录中记下这项转变。不过，一个月后该名病人在骨科病房留医，有医生根据手头的药物纪录，同时处方了“Mixtard”和“Ryzodeg”予该名病人。3日后，有人发现该名病人被重复处方药物。换言之，该名病人连续3天接受了两份胰岛素。

第二宗个案的病人本身需终身服用一种血小板凝集抑制剂“Plavix (clopidogrel)”，但他的尿液出现了血迹，被收入病房，一名当值的医生评估后，认为应先暂停处方“Plavix”，直到该病人的主诊医生在翌日检视个案后再决定。

主诊医生检视后，在临床纪录写下“continue W/H Plavix today”，意思是今天继续暂停处方“Plavix” （"continue withhold Plavix today"），不过就被护士解读了为今天继续处方“Plavix”（"continue with Plavix today"），结果该名病人在下午被处方了“Plavix”，2小时后才有人发现。

医管局提醒，当转换药物时，应在处方系统使用“中止”等字眼，而人手处方药物时，应避免使用缩写。

期刊亦提醒医护人员在临床医疗管理系统内以正确方式记录疫苗资讯，以协助搜集有关数据作监察用途，期刊提醒，医护人员应使用“COVID-19(CORONAVCAC)”或“COVID-19(COMIRNATY (BNT162B2))”，而不应使用“COVID19 VACCINE”、“BIONTECH”、“CORONAVAC”、“SINOVAC”等字眼。