腋下多汗症女子做微波消融术不获理赔　投诉后裁属手术须赔治疗费

保险投诉局今日（26日）公布2021年索偿投诉分析，该局去年共处理607宗投诉，当中512宗属新个案，较前年下跌12%，是近五年新低，引起最多索偿纠纷的保险主要为住院／医疗和人寿／危疾，当中没有投诉与确诊或疫苗副作用有关。而已审理的个案中，仅7宗个案被裁定投诉得直，投诉委员会另就两宗个案，建议保险公司通融处理。
其中一宗上诉得直的个案，女事主被诊断患上“腋下多汗症”，在医生建议下接受双侧腋窝汗腺“微波消融术”，惟保险公司却以属于美容治疗为由拒绝赔偿，委员会调查后认为，保单并无订明“手术”的定义，加上该手术已获美国食品药物管理局认可，故裁定投诉得直，保险公司须向事主赔偿1.3万元治疗费用。

保险投诉局投诉委员会表示，去年已处理的607宗投诉个案中，有175宗超出投诉局的职权范围，其余的432宗受理个案中，有344宗已经审结。已审结的个案中，有297宗属于新个案，引起最多索偿纠纷的两类保险产品分别是住院／医疗保险（61%），以及人寿／危疾保险（19.5%），而纠纷则主要涉及保单条款的诠释、没有披露事实、不保事项、赔偿金额和违反保单条件。

投诉个案大跌 或因市民减少外出旅游

疫情袭港两年，委员会表示，与疫情相关的投诉全与旅游保证有关，暂未收到确诊或疫苗副作用相关的索偿投诉，而病人确诊后主要入住公立医院，相信对赔偿的影响不大，惟留意到确诊后会出现“长新冠”后遗症，但认为不少曾染疫人士均为轻症，相信保险公司不会动辄拒绝受保，呼吁康复者投保时要如实申报，让保险公司研究如何投保。

对于投诉个案大幅下跌，委员会认为，疫情下市民减少外出旅游，旅游保险相关的投诉亦相应下跌，而出行次数减少，亦令汽车相关保险索偿的投诉减少，惟预料未来一年，市民外游或出行的频率会增加，与索偿相关的投诉或会相应增加，惟现时不少旅游保险已剔除对于新冠肺炎的保障，故市民须留意有关保险的保障条款，以及补偿金额。

在297宗已审理的新个案中，仅7宗获裁定投诉人得直，最高赔偿额达近80万元；另有31宗则投诉无效，局方同意保险公司赔偿决定，投诉委员会就当中两宗个案，建议保险公司通融处理， 而其中一宗个案获保险公司接纳。

保险公司指微波消融术属美容治疗拒批索偿

其中一宗投诉得直个案，事主简女士的双侧腋窝出现皮肤搔痒、发红及受感染，被诊断患上“腋下多汗症”，随后在医生建议下，接受双侧腋窝汗腺微波消融术，惟保险公司将有关治疗定义为美容治疗，不属于手术，拒绝批出赔偿。

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投诉委员会调查后认为，保单条文无列明“手术”或“外科手术”的定义，而“微波消融术”已获美国食品药物管理局认可，是一种以非侵入性方法透过微波能量永久破坏腋下的汗腺组织，故应被界定为可于门诊进行的外科手术，故被裁定投诉得直，保险公司需向她赔偿1.38万元。

冠心病人未病发“通波仔”　保险公司竟因“不符心脏病发作”定义拒赔

同样被裁定投诉得直、赔偿金额最高的个案为被诊断患有冠心病的郭先生，在医生建议下入住私家医院，接受经皮冠状动脉成形术和支架植入。惟保险公司却引述公立医院转介信指，其心电图出现连续缺血性改变，而肌钙蛋白 I 水平则升高，认为无证据显示新近的心电图变化出现心肌梗塞形成，认为其情况不符合保单内内“心脏病发作”的定义，不予作出危疾赔偿。

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委员会翻阅事主的医疗报告及向其主诊医生查询后，认为其冠状动脉有两端狭窄约60%，心电图亦出现异常，医生认为其病况与保单的“心脏病发作”的定义吻合，故裁定保险公司依据转介信内的资料而拒绝危疾索偿的做法并非公正评估，故裁定事主可获赔近80万元。

有市民做心电图不获理赔

不过，亦有心绞痛个案的投诉最终被驳回，事主金先生因胸痛及心悸持续两天，向心脏专科医生求诊，电图显示T波倒置异常，惟他相隔两周后才入住私家医院，接受超声心动图、动态心电图、电脑断层扫描、X 光等检查。保险公司认为其住院只为进行像扫描，加上在求诊14日才入院，反映入院无医疗必要性，而有关检查亦可在门诊进行，故仅就“先进影像诊断检查保障”向他赔偿6,000元的电脑断层扫描费。

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委员会调查后，认同保险公司的判断，认为事主住院期间主要接受诊断性检查，而他在与心脏专科医生会诊两周后才入院，认为现有证据未能充分显示他的病情严重，或属紧急性质，故相关检查理应可在门诊进，故裁定保险公司毋须赔偿其余1.38万元住院费用。

至于委员会要求保险公司通融处理要获接纳的个案，事主欧先生在代理推介下，转购了新的住院保单，他16个月后因腹痛、糖尿病、高血压及肥胖入院，保险公司在调查索偿申请时揭发事主怀疑虚报身高、体重等资料，其申报的体重较一年前的入职申报轻31公斤，并长高了7厘米，故拒绝赔偿。

▼申请康复纪录二维码▼

委员会调查后发现，事主转购新保险时仅签署了申请书，代理代为填写申请书内的资料，加上事主自小便有肥胖问题，要在短短14个月内减重31公斤、长高7厘米可能性极微，质疑申请书上资料的准确性，又指代理亲眼见过事主后，理应了解到他严重超重，其保单申请不会被接受，但若旧保单仍然有效，理应可获赔偿，故认为个案案情特殊，建议保险公司基于商誉理由，根据旧保单条款向欧先生作出通融赔偿，事主最终获赔2.9万元。

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