明爱医院涉“喂错餐”致病人鲠死 陈凯欣指医院派餐应有双重把关
明爱医院发生“喂错餐”事故,医生在须吃“软餐”的75岁男病人病历上写上“DAT”、即给予其合适可吃食物,但疑出现沟通理解问题,有护士错误安排学生护士向病人喂固体正餐,病人其后鲠到,抢救后不治。
立法会议员陈凯欣认为事件涉及医护之间对“DAT”术语理解有落差,称部份医院会在床头墙上写明只可吃流质食品,认为医院应考虑有双重把关,例如在床头墙上写上病人状况,或派饭时数清楚有多少病人需吃流质食物,又担心是否因护士人手不足未有时间清晰指导学护,希望根源调查委员会能调整清楚。
立法会议员陈凯欣表示,“DAT”术语已沿用很久,院方认为护士清楚明白该术语意思,但最终理解出现误差,导致事件发生。她称近日曾到医院探病,留意到病床床头墙上会写有禁食、禁落床、只可吃流质食品等字眼,不知明爱医院是否有同样做法,或已转用电子病历。
她认为学护非有心出错,院方应考虑在派餐时做双重把关,若在床头写上相关状况,或不会有事件发生;又或是派餐时数清楚有多少病人只可吃流质食物等,防止出错。
陈凯欣又说,事件反映两个忧虑,包括医护沟通上是否互相理解其讲法,认为亦应检视“DAT”这个用字是否有需要再演译清楚;第二是护士人手严重不足,担心事件是否涉及人手不足致未能全面指导学护引起,认为根源调整委员会应交代清楚人手及过程。
香港病人政策连线主席林志釉则称,过去医疗事故常指是学护、实习医生犯错,令大家关注学护资格经验不足问题,但强调工作是由注册护士委派,故在明知学护临床经验不足前,中间沟通、交棒必须清晰明确,不能有任何含糊。
他表示,喂食、抽血等工作或涉及入侵性程序,任何不良反应都可能导致病人有生命危险,故在交棒予无足够经验学护做之前,必须确保他有能力做到及知道病人情况,“学护要当佢白纸咁咩都唔识,预佢会出错,所以有咩风险都要讲定”。
他认为,“DAT”术语本身是无问题,但在病历上当然可以“写多几只字、中文英文写得清楚啲”,务求执行的护士不会因经验不足而喂错餐。他希望根源调整委员会可检讨现时喂食方式,并针对学护喂食过程中会否有机会犯错。