医疗事故｜病人阴囊手术后自行刺破分泌物见有异物　揭藏两条血布

医管局今日（27日）公布去年第3季《风险通报》，其中一宗是遗留物料个案，涉为病人进行有关睪丸手术后，医护将原来油性纱布（paraffin gauze）遗留在病人左侧阴囊内，护士日常换药时并未发现，患者及后照超声波才发现。术后两个月，患者发现阴囊有分泌物并自行刺波，并见到伤口有白色物质，临床搜索后取出两条分别长1.6厘米乘7.5厘米及18.5厘米乘7.5厘米的纱布。

病人因阴囊伤口感染切除睪丸　油性纱布覆盖左侧睪丸

医管局最新一期《风险通报》，去年第3季内共呈报的7宗医疗风险警示，涉及4宗错施部位、2宗遗留物料在病人体内及一宗产妇分娩后去世。

其中一宗遗留物料个案，有患者因右侧睪丸疼痛入院，并接受阴囊探索及开放性双边睾丸固定术（Bilateral Orchidopexy），其后因阴囊伤口感染，故做了睪丸切除术及切开引流，医生在其每个阴囊伤口内都填入一条棉织纱布，并用油性纱布覆盖左侧睪丸。

护士换药只换棉织纱布　未注意仍有油性纱布

通报指，术后患者称腹股沟痛，医生为其更换两条棉织纱布，但将油性纱布留在其左侧阴囊内，并纪录“所有敷料已被移除，并更换了两条丝带纱布”。病房护士及外科医生虽然在术后护理记录上写有“伤口内仍有一条油性纱布”，但护士日常换药时只更换棉织纱布而未注意油性纱布。

患者及后被转至普通门诊做日常换药，其后在医院的超声波检查、以及患者在其他医院做的超声波检查，才发现其左侧阴囊疑有手术物料，两间医院泌尿科团队选择不做进一步探索，并建议按照原定计划跟进治疗。

其中一条血纱布长18.5厘米

术后两个月，患者发现其阴囊有分泌物，并自行刺穿，发现伤口有白色物质，经临床探索取出两条碎片状的油性纱布，分别长1.6厘米乘7.5厘米及18.5厘米乘7.5厘米。

无名指做手术　病人反手掌后医生错将麻醉药打入中指

其余通报包括有一名患者疑有碎片嵌入其左手无名指，到急症室求医，医生为其做异物探取手术，医生先将其手掌向上，并将手术铺巾放在其无名指、须做手术位置上，医生其后去准备麻醉药物，并让病人手掌向下。由于手掌手背改变，医生无为意无名指位置，误将麻醉药注射到不须做手术的中指位置上。

视网膜病变患者右眼做雷射手术　险射入左眼

另一名因糖尿病导致视网膜病变患者，右眼须接受雷射治疗手术，但医护一度错认左右眼，患者左眼险被做雷射手术，幸而在落手前发现并更正，经检查后两只眼都无受损。

另有病人做左侧腹股沟疝气修补手术，但麻醉师误走为其右股做神经阻断术；及骨折患者术后照X光发现有不锈钢支（克氏钢钉,K-wire）的碎片，遗留在其骨骺和骨干之间干骺端位置。