八旬妇呼吸机喉脱落亡 官认为老妇自行移除喉管 裁死于不幸
八旬老妇因肺部感染及心衰竭入伊利沙伯医院治疗,惟留院期间被发现呼吸机喉管脱落,抢救后不治,死因庭早前展开研讯。死因裁判官认为,老妇当时是自行移除喉管,再加上她出现弥慢性肺泡损伤、肺炎、充血性心衰竭,终止机械输气导致她死亡。证据显示,任何人插喉都会感到不适及想拔喉,没其他证据显示她想自杀,终裁定她死于不幸。有鉴于当时情况涉前线医护的专业判断,没证据显示医护训练不足,裁判官未作任何建议。
死者袁燕芬(终年80岁)于2019年1月29日在伊利沙伯医院,被发现其连接呼吸机的喉管脱落,最终抢救后不治。
庭上证据显示,袁本身患糖尿病及高血压,2018年12月24日入院时,被发现肺部出现感染及充血性心衰竭,及后更出现肺炎及需要插喉帮助呼吸,医生当时开出镇静剂,以减低她插喉时的不适感,亦为她绑上手带,以防她接触仪器,但医生后来发现她血压低,于是停用镇静剂。
2019年1月29日当天早上,医生巡房时认为其情况好转,但下午1时多,护士却听到其病房响起警号,抵达病房时,见到连接呼吸机的喉管脱落,而喉管在袁的手掌上,她经抢救后不治。
证人供称案件的经过。(详见下图)
认为袁自行移除喉管
死因裁判官指,袁当时出现弥慢性肺泡损伤、肺炎、充血性心衰竭,终止机械输气导致她死亡。他参考护士的证供,即护士抵达房间时看到,袁的身体滑下,头向左倾侧,喉管在其手掌上,认为她是自行移除喉管,排除他杀的可能性。不过,证据亦显示任何人插喉都会感到不适及想拔喉,没其他证据显示袁想自杀,尤其是其情况好转,于是也排除自杀的可能性。
裁判官续指,袁虽然身体欠佳,但当日病况好转,而法庭已裁定其致死伤害为终止机械输气,同时亦排除死于自然,最终裁定她死于不幸。
没证据显示医护训练不足
对于是否就事件给予建议,裁判官认为是否使用镇静剂、是否调较约束手带的长度,均属于前线医护的专业判断,案中没证据显示医护训练不足,他认为自己作为外行人,不应给予建议。对于是否要专人监察病房闭路电视,裁判官则认为,现时未有因为没有专人监察病房闭路电视,而出现救援延迟,再者透过闭路电视,亦未必能清看到甩喉情况;至于抢救方法,裁判官认为情况各异,就此两点亦不作建议。
裁判官最后向家属表示,明白他们在事件中感到痛苦及无奈,但冀聆讯可释除他们的疑惑,可以早日走出阴霾。
案件编号:CCDI98/2019