医疗事故│去年第四季爆八宗　鼻胃喉误插左肺　事主两日后不治

医院管理局今日（24日）公布2019年10月至12月的严重医疗风险警示事件，共有八宗医疗事故需要呈报，包括五宗遗留纱布等医疗物料在病人体内的个案、一宗在错误部位施行程序个案、一宗住院病人自杀个案，以及一宗其他类别个案，当中涉及一宗死亡个案。
一名有酒精依赖性患者因肺炎入院，需以鼻胃喉灌食，医护人员误将胃管插到左肺，其后照X光亦未有发现出错。该患者经两次喂食后心跳骤顿，两日后不治。据报道，个案涉及大埔那打素医院。

患者灌食两次后心脏停顿​

去年11月一名有酒精依赖性患者留院接受治疗，出现血氧饱和度下降，后被诊断为吸入性肺炎。言语治疗师认为患者需以鼻胃喉灌食，医护为他插喉，惟患者两度拔走喉管。医护为患者插第三次鼻胃喉后，未能抽取样本测试酸碱度，从而确定插喉管位置是否正确，遂为患者鼻胃喉照X光及抽取样本测试酸碱度，认为一切正常。

医护人员在同日晚上及翌日早上为病人喂奶，其后病人心脏停顿，医护人员为他进行10分钟心肺复苏，才恢复心跳。患者两日后死亡，院方其后覆检X光片，才发现原来鼻胃喉错误插在病人的左肺。

输尿管镜“插错边”　左右调转

该季有一宗错误部位施行程序事件。一名患有输尿管狭窄的患者，同意接受左输尿管镜检查及扩张术。入院后，医护人员于手术室接待区，在患者的左后背部画上标记。但其后，医生将输尿管镜插入右输尿管，而患者的右输尿管远端狭窄，同时右肾有积水，所以医生为他进行了右输尿管镜检查和扩张术。

医生在事后发现左右边错误，并向当值专家征询意见，决定继续进行左输尿管镜检查和扩张术，即进行双边程序。

手术完始发现遗留金属垫圈　患者要两度开刀

该季亦有五宗遗漏医疗物料在病人体内的事件，包括纱布、喉管等。

一名脚踝骨折的患者，接受手术期间置入3.55毫米的金属垫圈、螺丝及钢丝等。患者一年后入院取出置入物，手术前照X光，没发现有金属垫圈，至手术后再照X光，才发现脚踝有金属垫圈，需再做手术取出。

一名两边腰脓肿的患者进行了引流手术，伤口的每一面都放了长纱布，共有五块。 手术翌日，医生早上为患者检查伤口，并松开纱布，但没有移走。医生及护士未有沟通清楚，亦没有记录已经移除的纱布数量。其后患者住院期间，以至出院后覆诊时，也每天包扎伤口。由于患者的伤口疤痕肿胀加剧，在门诊覆诊时，医护人员为他切开伤口及引流，发现左边伤口遗留了一块长纱布。

一名住在老人院、有中风病史的患者需以鼻胃管灌食。患者因怀疑误吞纱布而被送往急症室，医护人员为他取出鼻胃管以便于评估，随后为患者照腹部X光，显示胃部区域出现不明物体，患者接受内视镜检查后，发现胃中有一部分鼻胃管。

一名患者因哮喘，心脏停搏而插喉，即与气管内管连接的封闭式吸气系统。两天后，患者接受气管切开手术期间，亦接受了支气管镜检查，发现在肺的右下叶有管状异物，与喉管的尖端一致。