病人于玛嘉烈打薄血药后抽肝组织 3日后死亡 调查指医护欠沟通

撰文: 陈芷昕
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医管局公布一宗医疗事故的调查结果,60岁男病人1月在玛嘉烈医院就医,该院深切治疗部医生检查后,因其深层静脉血栓的情况,遂处方抗凝血药(俗称薄血药),并每日定时为病人注射。其后病人肝酵素上升,该院内科医生决定为病人抽取活肝组织化验,但抽组织却未有停止注射抗凝血药。病人同日出现失血性休克,最终于3日后病逝。院方事后成立根源分析委员会调查事件。经调查后,委员会认为在抽取活肝组织前,不同临床团队就抽取活肝组织的沟通不足,以及在进行抽取活肝组织程序前,医护人员没有收到提示病人是否使用抗凝血药。

玛嘉烈医院1月为病人抽取肝组织检验,但未有停止为病人注射薄血药。(资料图片)

抽取活肝组织前最少24小时要停用抗凝血药

玛嘉烈医院一名于深切治疗部留医的60岁男病人,因深层静脉血栓的情况,获深切治疗部医生处方抗凝血药治疗。深切治疗部于1月9日下午3时如常为病人注射抗凝血药,内科医生同日下午5时为病人抽取活肝组织作化验,以确定病人肝酵素上升原因。发言人指,抽取活肝组织前最少24小时,应该要停止注射抗凝血药。病人当晚出现肝脏出血并出现失血性休克,接受多次放射检查及介入性抢救无效,于三日后(12日)逝世。

调查指临床团队沟通不足

院方事后成立根源分析委员会调查事件,委员会认为,在抽取活肝组织前,不同临床团队就抽取活肝组织的沟通不足,以及在进行抽取活肝组织程序前,医护人员没有收到提示病人是否使用抗凝血药。委员会建议加强主诊团队及被咨询团队的沟通、订立一套临床抽取活肝组织的预备指引及修订“临床程序安全核对表”,订明进行程序前,要核对病人整体的凝血状况,包括其凝血指数及是否刚接受抗凝血药物治疗。

玛嘉烈医院接纳委员会的调查结果及改善建议,并已向医院管理局总办事处呈交报告。有关个案已转交死因裁判官跟进。玛嘉烈已向死者家人交代调查结果,并再次向死者家人致以深切慰问。