【医疗事故】医生及药剂师对扑热息痛过敏病人　处方同样成分药物

医院管理局今（24日）在最新一期的《风险通报》季刊中，报告一宗重要风险事件，一名因胸痛而入急症室的病人，对药物“Paragram”有敏感，但一名医生和一名药剂师都无留意“Paragram”主要成分，其实为止痛药扑热息痛（Paracetamol），继续处方扑热息痛给病人止痛。直到翌日另一药剂师才发现“Paragram”主要成分为扑热息痛，才中止用药，但病人入院首日一共服用了三个剂量扑热息痛，幸好没有出现过敏反应。

《风险通报》指，一名病人因胸口痛而到急症室求诊，医院的“临床信息系统”(Clinical Management System, CMS)中显示该名病人对止痛药“Paragram”过敏，A医生在检视系统后，于急症室纪录中“药物过敏”一栏写上“Paragram”。不过，虽然“Paragram”的主要成分为扑热息痛，但该医生仍然处方扑热息痛予该名病人，亦没有检查“Paragram”的成分原来含有扑热息痛。

及后一名护士虽然在急症室纪录中“药物过敏”一栏见到填有“Paragram”，但当其向病人了解是否有任何药物过敏历史时，病人指“没有对扑热息痛过敏的病史”，结果病人获处方一份剂量的扑热息痛。

直至病人入院翌日　才由另一药剂师揭发失误

其后，A医生再检视该名人并安排入院，A医生在“住院病人药物处方系统”(In-Patient Medication Order Entry, IPMOE)中，输入曾处方扑热息痛，病人后转到病房。

及后一名药剂师核实IPMOE时，收到一则警示，不过B药剂师看漏了CMS系统中对止痛药“Paragram”过敏的资讯，亦没有检查“Paragram”的成分。翌日，另一名药剂师发现“Paragram”的主要成分是扑热息痛，才暂停处方扑热息痛，但当时病人已被处方三份扑热息痛，不过病人最后亦没有产生对药物过敏的反应。

香港医学药剂师学会会长崔俊明指，在事件中，医生及药剂师均有责任，“即使他们不知道‘Paragram’是甚么，也有责任去了解其成分。”