伊院医疗事件｜专科医生指血管造影机如眼睛　坏机碍追踪生理胶水

一名患有小脑动静脉畸形的66岁男病人，本月9日在伊利沙伯医院进行栓塞治疗手术期间，因血管造影机异常，手术要停止。及后医生透过血管造影机扫描其脑内血管情况，发现有生物胶水出现在其脑内其他血管，其小脑血管亦有出血情况。这位男病人目前在加护病房留医，情况危殆。

脑神经外科专科医生方道生指，动静脉畸形是一个异常系统，血液由动脉流向异常血管、再流向静脉，栓塞治疗手术会透过以一些堵塞物堵塞部份异常血管以减轻病症，生物胶水是其中一种堵塞物料。

脑神经外科专科医生黄秉康则提到，血管造影机在手术期间会实时显示生物胶水的位置，所以做这种手术，最危险是血管造影机失灵的当下无人发现，导致医生有机会误以为自己看到实时画面，令胶水去到其他地方，如堵塞在静脉，便会有机会引致血管出血。

脑神经外科专科医生方道生指，动静脉畸形即一个异常系统，血液由动脉流向异常血管、再流向静脉，栓塞治疗手术作为一种介入治疗，是透过一些堵塞物堵塞部份异常血管以减轻病症，生物胶水属较新的物料。

畸形血管手术千变万化　若胶水流至静脉才凝固恐出血

他形容，畸形血管可以千变万化，每个病人的状况也不一样，血管造影机如同眼晴，令医生看到血管内的情况，再根据血管的流向、速度，调较合适浓度的胶水注射入血管，当胶水在目标位置凝固，即可堵塞畸形血管。

方道生续指，这个过程并不容易，若然胶水浓度太高，有机会未抵达目标位置已凝固，可能会堵塞正常的血管；若然浓度太低，则有机会在目标位置未及凝固，至静脉位置才凝固，同样可能导致堵塞静脉，甚或引致血管出血。

看不到血管内情况　停止手术是正确决定

就伊利沙伯医院这次事件，方道生指医管局发稿中所提及的病人脑内其他血管有生物胶水、小脑血管有出血情况，并非这种手术罕见的并发症。不过，事发时的实际情况是怎样，目前仍未能掌握，尚待专家研究及查明。

提到涉事的血管造影机自2004年起安装在伊利沙伯医院，方道生指意味这部是“成年”机器，偶然出问题、需要重新启动（reboot）亦不罕见，也表示可以想像血管造影机失灵的时间点，或会令医生“进退都有问题”，但他指出，当医生在手术期间看不到血管内的情况，停止手术是正确决定。

仪器失灵或令医生误以为看到实时画面

脑神经外科专科医生黄秉康则指，血管造影机在手术期间会实时显示生物胶水的位置，所以做这种手术，最危险是血管造影机失灵的当下无人发现，导致医生有机会误以为自己看到实时画面，令胶水去到其他地方，如堵塞在静脉，便会有机会引致血管出血。

他续指，若然做手术时遇到血管造影机失灵，他首先会停止注射胶水，尝试重新启动血管造影机，“因为胶水留系导管，对身体系无影响。”倘若血管造影机无法重启，则应在安全情况下为病人移除导管，停止手术。