伊院医疗事件｜血管造影机异常　手术暂停　66岁病人小脑出血危殆

一名患有小脑动静脉畸形的66岁男病人本月9日在伊利沙伯医院进行栓塞治疗手术期间，因血管造影机异常，手术因而停止。其后医生再透过血管造影机扫描他脑内血管情况，发现有生物胶水出现在其脑内其他血管，其小脑血管亦有出血情况。这位男病人目前在加护病房留医，情况危殆。

医管局称，对有仪器在手术期间运作出现异常表示关注，会循流程及操作等不同方向检视事件，又指从生产商处得悉事件属于罕见情况，起因至今仍未有确切定论。医管局暂时停用相同型号的血管造影机，并要求生产商调查出现异常的原因。

医院管理局公布，伊利沙伯医院于9月9日为患有小脑动静脉畸形的66岁男病人进行栓塞治疗手术，当医生为病人注射生物胶水止血时，血管造影机的屏幕未有正常显示生物胶水在血管内的流向，医生随即停止手术。

生物胶水出现在脑内其他血管　小脑血管出血

其后医生再尝试透过血管造影机扫描病人脑内血管情况，造影显示有生物胶水出现在病人脑内其他血管，病人的小脑血管亦有出血情况，医疗团队进行相应的治疗手段稳住病人情况。病人现时在加护病房留医，情况危殆。

操作纪录显示造影机未有正常释出X光射线

医管局称，对有仪器在手术期间运作出现异常表示关注，会循流程及操作等不同方向检视事件。生产商事后派人到伊利沙伯医院检查血管造影机，当时的后台操作纪录显示，造影机在手术进行的时段内曾出现未有正常释出X光射线的情况，出现有关情况的具体原因仍在调查中。

医管局与伊利沙伯医院的代表在9月10日约见生产商，得知事件属于罕见情况，起因至今仍未有确切定论。生产商已将事件通报总公司进行调查，医管局亦已将事件通报卫生署医疗仪器科。

玛丽医院亦有同款仪器　暂时停用

医管局暂时停用相同型号的血管造影机，并要求生产商调查出现异常的原因。除伊利沙伯医院已暂停使用的有关血管造影机。玛丽医院亦有一部同型号的血管造影机，亦会暂时停用。两间医院会改用其他医疗仪器进行有关程序。

最近一次维修检查在今年7月24日进行

卫生署表示，正跟进相关医疗事件的报告，署方医疗仪器科已即时联络医管局及该仪器的本地负责人以获取事件详情及作出跟进。

卫生署指，相关的医疗仪器名为Artis Zee Biplane，用于医疗程序时提供Ｘ光造影，属于“医疗仪器行政管理制度”表列第III级一般医疗仪器，制造商为Siemens Healthcare GmbH。

涉事医疗仪器自2011年4月起安装在伊利沙伯医院，并由制造商进行定期维修保养，最近一次维修检查在2024年7月24日进行，未发现异常情况。事件发生后，本地负责人已于9月10日进行实地调查，并从系统中取得操作纪录，以发送予海外制造商作进一步调查，以找出事件的成因。

据本地负责人提供的初步资料，现时有两间公立医院及一间私家医院采用该医疗仪器。卫生署除了与医管局保持紧密联系外，亦会通知相关持份者（包括所有私家医院及相关医疗专业团体），提醒他们有关事件，并要求他们如正使用有关仪器，应尽快与本地负责人联络。医疗仪器科亦将在其网站上载有关特别警示。