【医疗券】专科门诊轮候时间长又长　如何“改良”医疗券纾困？　

现时公营医疗除了内科病床不敷应用外，各联网的专科门诊稳定新症的轮候时间普遍以年计亦不鲜有；而随著现在的慢性病病人增加，亦大幅增加门诊的医疗需求。在轮候专科门诊的长长队伍中，不乏非紧急、又非贫穷的稳定新症病人因公营“平靓正”而加入轮候队伍。现时可以有甚么方法及诱因，将他们逐步疏导出社区的私营医疗系统，解决一部分公私营医疗失衡的危机？政府在十年前推出“钱跟病人走”的长者医疗券，如何建基于医疗券的广泛地区医疗网络，将其“改良设计”，疏导专科门诊一部分的稳定病人？

《三流医院拖垮一流医疗》报道系列

【医院逼爆．上】内科住院率长期破百　规划质与量如何大落后？【医院逼爆．下】规划落后新服务拓展受限 求人公院难留人

“现时的医管局服务为何不胜负荷？因为它们一直在处理三、四成原本‘不应做’的事。”在威尔斯亲王医院内科服务超过三十年、退休后转在社区私人执业的香港中文大学内科及药物学系名誉临床副教授周振中，这样解读公营医疗体系的重担。何谓“应做之事”？主治慢性病多年的他，以“上中下游”分界解释。

他指出，公营医疗应义不容辞处理一些“无经济效益”的医疗服务，为医疗开销庞大的下游病人“保底”，例如长期病的末期病患、罕见病病人等，以及罹患多重疾病的中下游病人。至于“不应做的事”，便是在医管局辖下服务中主力处理病征初发的中上游病人、甚至上游的预防护理工作。

不应有限资源应付无限需求

周振中认为，撇除经济能力的高低，这些服务不应该在医管局的服务定位之中，而是要将病人留在社区处理。但公营医疗体系现时像个“大熔炉”，将诊断、治疗、护理等集于一身，以有限资源应付无限需求，自然难以面面俱圆。现时本港的公营医疗服务主要由医管局透过政府拨款提供，作为大众的“医疗安全网”，其服务特色便是全面、价廉、物美。但如此一来，便会导致病人不论贫富、事无大小涌入公院，令体系负担百上加斤。

周振中以每100名进入公营医疗就诊的糖尿病人为例，指出只有约5至10名病人是处于最下游，10至20人则是中下游病人，其余积压在专科门诊的七成病人，其实都属于可以在社区内处理的级别。他大胆估算，这些病人之中，几乎一半不是因为经济需要而轮症：“他们纯粹觉得公院平靓正，或者对私营医疗没有信心，便事无大小来分饼。但如此一来，便会dilute（稀释）专科门诊的人手，令资源怎么加也不够，犹如黑洞。”

积压在专科门诊几近一半的病人不是经济需要而轮症，纯粹觉得公院平靓正，或对私营医疗无信心，便事无大小来分饼。但如此一来，便会稀释人手，令资源加极不够，犹如黑洞。

随着本港慢性病病人的数量逐渐增加，专科门诊的压力亦愈来愈重。截至今年3月底，各大联网的内科非紧急专科门诊新症轮候时间中位数，由37个星期到98个星期不等。周振中认为，非紧急又非贫穷的病人是最有潜力可以疏导到社区私营医疗处理的一群。“社区的私营医疗能力需要释放，而它们最适合便是用来照顾一些病情轻度、但需要长期跟进的慢性病病人。”

公私营医疗需求失衡，主因亦是“钱作怪”，尤其私营医疗在专科门诊诊断的费用与公营医疗相距甚远。所以，如果希望透过私营医疗来疏导公立医疗体系的压力，便需要有政策推动及足够的经济诱因吸引病人。医管局自十年前陆续推出多项临床公私营协作计划，在护理长期慢性病的计划中，早年便有一个针对糖尿病病人的“共同护理计划”，但最后却以失败告终。个中因由，能否为思考私营如何为公营分忧提供一些启示？

疏导病人为何难？

“共同护理计划”是医管局在2010年7月推出的公私营协作计划，旨在将本来在公院专科门诊的长期病患转介到区内私家医生覆诊，医管局每年会津贴糖尿病病人约1,200元，药费需要病人共同承担。

计划本来邀请了逾五千名港岛东及新界东联网的公院病人参加，但推行两年只有346名病人参与，反应冷淡，故计划在2014年结束。当时医管局医疗服务发展委员会的文件透露，不少病人有财政困难，未能应付额外治疗费及药费，所以计划不达标。

试验计划推行期间，当年仍在威院内科任职的周振中有份执行。今日回望，他认为原意虽好，但当计划定位是为了将已在公营医疗体系内就医的病人“推出去”，便会注定失败：“这群病情稳定的病人一旦已在公院看病，便很难离开。这些长期病患中不少是退休人士，他们根本不介意等。”

再者，经济诱因低、参与的地区私家医生数目寥寥，亦是令病人却步的原因。按一名需每日服用多种药物的长期病患计算，其药费每年需过万元，扣除千余元资助额后，病人所需支付的药费便会比在公院求诊的多：“当这些人金钱上难以负担，自然就会回流到公家，计划便会于事无补。”

周振中从计划经验中总结，如果要达成有效的“公私营协作”，令社区的私营医疗系统在慢性病管控中有效减轻公院专科门诊的负担，决策局便需令病人在进入公营医疗体系求诊以前，让他们“心甘情愿”进入社区的医疗系统。当中除了要有足够的经济诱因外，还要有一套广泛的医疗网络。而在他的设想中，利用“医疗劵”四通八达的地区医疗系统作为运作蓝本，发展专门的“慢性病医疗券”，未尝不是一个可行出路。

善用社区私营医疗“减人”

随着人口老化加剧，愈来愈多病人因慢性病（高血压、糖尿病等）而到公院专科门诊求诊。所以过往有不同声音倡议，应设立专项的“慢性病医疗券”，让市民善用社区医疗系统管控慢性病。

例如团结香港基金便在2016年倡议成立“慢性疾病管理医疗券”，将合资格人士扩宽到45岁或以上，而且将每年的补助金额分为两部分：第一部分的1,000元补贴用作身体检查，一旦发现患有慢性病，便可以申领第二部分约3,000元的补贴，到社区私营医疗接受治疗。基金又建议“慢性病券”若成事，可先为低收入人士提供治疗补贴。

同样认为可以设立“慢性病医疗券”以达致有效分流的周振中，对慢性病补贴的设想更为大胆。他建议就慢性病成立一个“中央注册制度”，让病情轻微、经济能力又负担得起社区私营医疗的病人注册，一旦选择进入社区的私营医疗系统治疗慢性病，而不同时进入公营专科门诊的新症轮候队伍，其治疗费便可按比例获发“慢性病医疗券”报销，最多可由政府补贴一半。

建议看似天方夜谭，但周振中解释，适合留在社区治疗的慢性病病人，多数不需极端昂贵的药物，开支其实可以预测：“在社区私营医疗之中，治疗慢性病每年的中位数在15,000到18,000元之间。在这个计算下，如果可以有一半的补贴，市民每年只需额外花费约5,000元至8,000元，便可以获得良好的服务和治疗。”

腾出资源照顾复杂病例

周振中多番强调，最能诱导到社区医疗系统的慢性病病人，其实是未进入公营医疗体系看病，而又有经济能力的市民。“对于他们而言，当有补贴机制提供足够的经济诱因、节省轮候时间、加上又可以找到个人化的医生，在这个前提下，其实私营是有一定吸引力。”

虽然方案会增加一部分的医疗开支，但周振中认为，按政府现时对每名公院病人平均津贴超过九成的医药费计算，以慢性病医疗券补贴市民一半开支其实并非遥不可及：“医管局成立了100亿元的公私营协作基金，其实应该要有更多方式去善用。”

他相信，倘若设想成真，为公营医疗体系带来的时间及质素效益，并非单纯以医疗开支便能衡量：“医管局每年糖尿病新症的平均人数是三万多。试想如果当中有三分之一可以不入公营医疗体系，其实已经可以让专科门诊有更多时间处理复杂的慢性病例。”

周振中重申，应该尽早纾缓公营医疗专科门诊的轮候时间，令真正有经济需要的病人及早获得诊治，才能达致医患双赢。但他亦强调，门诊的补贴机制必须给予市民信心，当出现突发情况，公院服务仍然是后盾：“如果说参加了计划便不能回去公院‘通波仔’，这样的计划当然不会有人参加。但只要社会认同这套补贴机制背后的疏导病人理念，便可以开始着手讨论设计。”

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上文节录自第161期《香港01》周报（2019年5月6日）《昔规划欠奉　今医患同苦　三流医院拖垮一流医疗》中的 《专项医疗券 助专科门诊截龙》。

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