【医疗改革】公私营失衡背后角力 政府能否讨价还价？
说起医保，香港三十年来拖拖拉拉，到林郑上任终于推出自愿医保，却是在保障层面上“七除八扣”的方案，其中保障长期病患与长者的高风险池被搁置，便令舆论质疑违背了医保的社会功能。政府视自愿医保为解决医疗融资压力的其中一个方向，但计划推出后成效未如预期，私营医疗发展仍未见大改动（详见另稿），医疗融资依然依赖政府拨款。
无论是推动基层医疗还是自愿医保，其中一大政策目标都是处理公私营失衡的问题。陈和顺认为，医疗改革能否见效，牵涉两座“大山”，其中一座是“相对容易处理”的保险业界，政府可以透过减低自愿医保所带来风险来吸引保险公司支持。第二座大山在陈和顺眼中是医疗问题的核心，即医学界权力。
目前公营医院处理全港八至九成的住院服务，私家医院只有一至两成。撇除公私营医院病床数目的客观差异，入院收费是私家医院难以起分流作用的主因之一，市民怕私院“埋单找数”昂贵，故大多选择公营医院服务。
公营医院收费透明，在入院前“有数得计”，但12间私家医院收费各有不同，而且远高于公营医院。收费标准化等于规管私家医生的服务，陈和顺直言，私家医生长久以来已习惯在政府不干预的环境下运作，由于住院需求大，即使私营医院收费过高，仍不存在“赶客”的情况，因此难以要私家医院接受政府规管。
但是，收费不透明，却使自愿医保的效用大打折扣。陈和顺指出，治疗过程有难以预计的风险，例如手术期间突然出血，有私家医生借此收取高额费用，现时主要问题是私家医院医疗收费“海鲜价”，若收费能够标准化及透明化，保险公司便可以计算一份保单大约涉及的金额。标准化的意思是将治疗项目收费划一处理，透明化的意思是接受治疗之前事先说明项目内容及收费，让病人清晰了解。
由于政府长期奉行不干预的原则，造成医学会等医生主导机构的权力膨胀，能否冲破困局，端视政府的意志与决心。
收费规管涉及政府与私家医院及医生团体的角力，讨价还价过程中谁的诉求更大声，取决于议价能力。陈和顺形容，林郑接收了一个“烂摊子”，当前政府与医学界、保险业界的“讨价还价”能力有限。他指出，自愿医保背后是一种权力分配，保险公司希望吸引市民购买保单，因此不想保费太高，故议价时主要考量是计算私家医院的收费；私家医院医生反对“医疗套餐”，令保险公司承担更大的风险，因而增加保费，但也使医保的吸引力下降。
陈和顺认为，由于政府长期奉行不干预的原则，造成医学会等医生主导机构的权力膨胀，能否冲破困局，端视政府的意志与决心。但他对此并不乐观，原因是虽然医学界在有份选特首的1,200名选委中只占一小部分，但特首却未必有胆量去得罪这些“票源”。他分析，以现时政府在社会上公信力低的情况，若要坚定推行改革，或需要有中央政府的支持，而医疗范畴相比之下并非政府首要处理的问题，故在医疗情况未太严峻的情况下只能够“原地踏步”。
钟剑华也说，医疗改革难以展开，关键在于政府的公信力不足，难以抗衡既定势力。他指出，林郑在医疗层面承继了多届政府的难题，最显著的问题是医护人手不足，若这个问题无法解决，医疗质素只会下降。他警告，虽然政府钱多，但人手不足衍生病人轮候时间长等问题，加上人口老化令长期病患人数增加，一旦有突发疫症或事故，整个医疗体制的资源就会左支右绌，而政府多年来在医疗规划只重视解决眼前的病人需求，未对潜在风险未雨绸缪，医疗体制将无可避免出问题。
钟剑华、陈和顺、邹崇铭、林昭寰与《医学霸权与香港医疗制度》的另外三名作者，在这本著作里以批判态度探讨医学界在香港拥有超然地位的现象，以及它对香港医疗体制、公私营医院运作及医疗融资改革等层面的影响。
医委会改革背后意义
医委会负责处理本港执业医生的注册和纪律规管事宜，但多年来被指处理医疗投诉缓慢政府曾提出减少亲医生势力的比例，但遭医生组织群起反对。关于医委会改革的《2017年医生注册（修订）条例草案》今年3月获通过，但这却是林郑对医生业界作出的“让步方案”，虽然医委会席位由28席加至32席，政府委任的委员，包括病人组织、医学院代表整体仍只占一半，余下的医委会委员维持由医生选出。
陈和顺认为，政府在医委会改革上的妥协方案是“止蚀”而非“有为”，是用退让方式换回来，并非在医疗改革行出一步，同时也反映医学界议价能力高，政府不能逼迫他们接受对其不利的方案。
2016年医学会主席蔡坚曾动员医生对医委会改革作大型抗议，虽然麦列菲菲、刘允怡等医学界元老级人物较倾向政府立场，但他们无法获得同业信任。陈和顺分析，政府尊重医学界自主，某程度上要依靠元老级人物协助推动相关政策，在业界内部游说争取支持，当麦列菲菲、刘允怡等人被边缘化，政府更难在医学界发挥影响力。
陈和顺形容，政府在医委会方面的退让，足见其根本“使唔到力”，只能勉强维持与医学界、医生团体的“工作关系”，而双方关系差、不信任对方，以至“铺铺清”。然而，医疗问题是“温水煮蛙”，香港的医疗体制虽然不至于崩溃，但面临的压力愈来愈大，政府与医学界必须调整各自的期望，才能推进改革。 钟剑华表示，医委会改革在妥协下过关，其实并不理想，但算是踏出一步，总比原地踏步好。不过，他也认为，这反映政府没有足够力量支持。
林昭寰从另一环节看医疗改革。他指出，医管局整个架构需要重新检视，并用外来力量协助改革，吸收更多并非来自医生业界的新思维。他强调，难以要求业界自我更新，故改革需由政府主导，约束医生的权力，政府在医疗方面的公权力需要扩大。他认为，政府在行政方面仍有公信力，故不是不可能实行的。
理大医疗及社会科学院前副院长佘云楚认为，本港的医疗政策“唔汤唔水”，政府原本可以名正言顺监管业界，却没有心力去挑战既得利益者。他形容，医委会、医学界等专业团体在目前制度下“如鱼得水”，获取最大利益。他认为医疗改革必须作长期部署，可是政府多年来仍是原地踏步，基本上不能期望政府能够主动挑战既得利益集团。
佘云楚与几位学者从社会学的角度探讨政府如何改革医疗体制及当中所面对的阻力。改革需要爬过医学界这座大山，意思并不是否定医生的专业，而是理顺政府与医学界的争议与矛盾。医疗服务牵涉医生、护士与病人，医疗管理则牵涉政府、医学界、社区服务供应者以至保险业界等多种持份者，在理想的医疗架构里，这些关系网里的各个单元不应以充满张力、甚至是互相角力的形态并存。
上文节录自第119期《香港01》周报（2018年7月9日）《改革“使唔到力” 谁可搬动医疗制度大山》。