内地肿瘤治疗乱象背后：医患沟通缺位　加强监管体系势在必行？

北京大学第三医院肿瘤内科的张煜医生早前发布长文，指有相当比例的中国肿瘤患者花了不必要的昂贵花费，并因不规范甚至错误的诊疗而死亡，结果引起广泛关注，有网民形容张煜是“人民的哨兵”，但也有业界人士认为张煜的文章充满夸张及煽动性。
无疑，张煜揭开了肿瘤治疗药物滥用乱象的一角，但比起对“医德”缺失的指摘，或纠缠于常规治疗与个体化治疗间的争议，杜绝“以药养医”，以及改善医患之间信息不对称的问题，才是长远有利构建医患信任的途径。

上月，张煜在“知乎”平台发表长文，提到中国肿瘤患者之所以死亡率居高不下，有不规范甚至错误的诊疗所导致的因素；许多医生并没遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案，且有充分证据表明方案更改对患者有害无利。

更甚的是，张煜曾指出，上海市某知名三甲医院普外科医生陆巍收治了一位晚期胃癌AFP阳性的患者后，却进行诱骗治疗，如向患者推荐无效、不合法且每次治疗费用多达3万元（人民币．下同）的NKT治疗，结果让患者和家属为省钱看病只能住地下室等。最终，该患者的生存期明显缩短，但家属花费却比常规治疗高了逾10倍，积蓄全无并欠下十多万债务。

不过，国家卫健委上月27日回应指，当局认为张煜反映的上海案例中，治疗的原则基本上都是符合规范的。至于上述长文不久即被张煜本人以“无法承担压力和可能带来的后果”为由删除，他曾表示因可能会影响自己的职业生涯，现不方便对外发声，但又强调从不后悔发文。

“以药养医”未根治　监督缺位致医生须“做丑人”

事件引起了广泛讨论，有网民说张煜医生是有良知的医生，为众人抱薪，但业者则有更多看法，如北京某三甲医院肿瘤科专家张兰（化名）表示，肿瘤治疗较复杂，不能说一个指南就能治疗。

显而易见，张煜的文章之所以短期内掀起轩然大波，全因在其话语中，医生职业道德的缺失问题被提升至触目的高度，令百姓闻之无不震惊。然而，如果说个别医生德行有问题，那还只是个人的质素问题，可若现象普遍存在于整个行业，则是管理制度的问题。

过去，以药品的高利润拉动医院经济效益的“以药养医”问题被认为是医疗行业的顽疾，损害了医患关系。《南方人物周刊》早前引述北京某三甲医院一名医生报道指，虽然经过医药分开改革等，以药养医的情况已有所好转，但“上有政策，下有对策”，拿回扣的问题依然普遍，“哪家药企给的回扣多就选择哪家”。

这种形象，加上监督力度的缺位，也就导致了不论有意无意，医生在出事后都只能“做丑人”。故此，官方对个例得出“基本符合规范”的调查结果，显然并不足以从长远释疑，还待后续厘清是否涉及利益输送，但不论真相如何，坊间要求从制度入手的声音料不会戛然而止。

医患信息不对称　共同决策甚有必要

另一方面，视经济利益为今次事件唯一的关键词也是过于把问题简化，事件其中一争议点便是更改标准治疗方案，但正如张煜事后亦强调自己从未反对个体化治疗，常规治疗与个体化治疗从不是非黑即白的关系，在恶性肿瘤疾病治疗领域，药品说明书的更新明显滞后于临床实践的发展等，都是医生决定超说明书用药的原因，故也能理解业界何以有声音对强调按照标准治疗不敢苟同。

这也能延伸到医患之间信息不对称的问题，缺乏专业知识下，其实患者也往往会高估医疗技术的收益，这时便需要能做到医患共同决策，如同西方社会所流行的，让患者在完全知情各治疗方案的利弊，综合考虑各因素的情况下，作出最适合自己的医疗决策。

可是在中国国情下，医患之间沟通的缺失导致了信息不对称，加上对未经严格证实的诊疗方案的监管缺位，均进一步助燃了“乱象”丛生，令“人财两空”的悲剧更见突出。

总括而言，患者作为弱势群体，往往只能选择相信医生，而构建医患信任必然是一项漫长的工程；对建立在“循证”基础上的当代医学而言，需要实验研究和受试者才能不断发展进步，这是应被理解的，关键在于过程中须以保障患者的知情权，杜绝诱导诊疗为原则。纵然有人会对张煜炮轰整个医学界的做法有微言，但公共发声的勇气理应被守护，尤其其提出的加强监管体系，通过各种方式设立红线并严格监督执行，作为是制度完善的大方向相信是无容置疑。