医疗事故死因研讯　医院应尽力落实建议

一名八旬老翁2016年在玛丽医院深切治疗部被护士错误拔出导管，导致血管空气栓塞，并且最终逝世。死因裁判庭经过数天聆讯后，陪审团一致裁定老翁死于不幸。一如以往，陪审团为防止类似死亡事件发生，在裁决后提出建议。问题是，究竟此次和之前的建议，在医院层面会否落实，外界无从得知。医管局应定期向外公布落实进度，让家属和外界感受到医院汲收教训。更重要的是，事故当天至今相距五年，家属或错过三年民事诉讼期限，而院方拖延交资料给警方是原因之一，此事反映诉讼期限规定僵化，需要改善。

该老翁的死亡是由连串医疗错误导致，首先，他入院本来只是做手术后检查，但处理入院手续的护士未做妥跌倒风险评估，错过加强老翁防跌机会，老翁果真即晚跌倒。第二，老翁完成因为跌倒后的髋关节手术后身体转差，要插上三腔血液透析导管，该名护士没有要求他躺下或采用头低脚高姿势拔导管，导致他血管空气栓塞，引发急性心肌梗塞，三天后死亡。他在庭上供称不知道要有特定姿势拔导管，亦不肯定以前有否接受相关教学。在聆讯期间，负责施救的医生称躺平拔喉管的风险不高，惟三腔血液透析导管较粗，风险亦相对较高。

此外，医院跟家属汇报老翁病况时亦有错漏。在老翁病情恶化后，该名医生称已把事情通报“早期医疗事故通报系统”及管理层，但家属揭发院方并没有那样做。

死因庭建议可取　医院会否落实成疑

就着上述过失，陪审团向医管局提出八项建议，在医护范畴，填写入院风险评估时，评估表格应该经过上司覆核，以确保风险评估妥善评估及填写；入院风险表格中的各栏位应定义清晰；处理高风险程序时，医生应提醒护士应有程序，亦应有另一医护人员陪同及协助，医管局则应为高风险程序提供定期培训，等等。在医病关系范畴，早期医疗事故通报系统应有清晰及明确的汇报程序。如有需要，报告的内容亦应予家属得悉；病人联络主任应在三天内收到通报系统报告并主动联络家属。

此等建议均属可取，而玛丽医院发言人称事故后深切治疗部已即时为护士加强拔导管的培训和督导，又加强新入职护士培训，适时引入防跌设施。不过，就着陪审团有提及而医院未曾涵盖的建议，例如病人联络主任主动联络家属这点，玛丽医院以至其他医院会否落实，其实外界无从得知。这问题不只针对今次事故，而是针对所有医院的死因研讯，毕竟现时研讯的建议没有法律或行政的约束力，医院不跟从也无可奈何。

在今次事件，玛丽医院答允仔细研究建议并跟进可行的改善措施，做法值得肯定，院方和医管局亦可在指定时间内对外简报落实状况。其实，审计署向政府部门完成审计报告后，部门要和立法会帐委会汇报署方建议的落实进度，医院和医管局可以参考此机制，向死因庭汇报建议在多大程度上被采纳。

寻死因拖拉五年　医院司法机构须改善

除了老翁死因本身，整个调查过程亦有改善空间。老翁死亡是2016年的事，到今天方有裁决，家属被折腾了五年多。固然死因研讯排期长早已为人诟病，而今年2月初次聆讯开启后才发现有陪审员不熟广东话，裁判官解散了陪审团，再等大半年才再开庭，但最大的延误来自玛丽医院花了近80星期才把“牌板”医疗报告交给警方，远超服务承诺的八周。因为民事诉讼必须在死因调查完成后才可提出，家属曾质疑院方藉拖延交出报告至超越三年的民事诉讼期限。

纵然根据《时效条例》第30(3)条，法庭或可按案件原告人为取得医学、法律或其他专家意见的过程和性质，酌情不理会诉讼时效限期，但酌情权始终在法庭，原告人无十足把握。就此，政府一方面要督促医管局要按服务承诺提供医疗文件，另一方面亦应检讨法例，订明死因调查的诉讼期限可获延长。

死因研讯除了订明死者的死亡类别，为亲友放下心头大石外，还肩负改革社会的责任，即透过一系列建议，冀避免不幸事件重演。但牵涉的部门机构有否落实建议，一般人无从判断。就医疗事故而言，医院和医管局应汇报落实进度。