范宁｜探讨“院舍离世”的挑战
笔者十多年来积极推动好生好死的生死教育和一站式临终服务，秉持著一个信念——在家离世或在院舍离世，都比在急症医院好。最新的居处离世政策于2024年6月3日实施，当中影响最大就是“院舍离世”的安排。笔者刚好于7月初一场社区研讨会中，有接近130人、来自42间不同的单位及独立人士参加，包括晚晴机构、社福机构、院舍职员及管理层、医务人员、社工、神职人员及照顾者等，共同探讨“落实院舍离世”一事的挑战和需要。
来稿作者：范宁
在研讨会上，当大家思考：“我会选择在哪里离世？”约41%的人选择在家离世，约 40%的人选择NGO或私营宁养服务，8%人选择医管局宁养院，有3.6%选择急症医院，选择在院舍离世的有7.3%。可见大多数偏向不选择在急症医院离世，但参与者似乎在这个阶段并不以院舍离世作为首选。事实上，会中有79%人对推行“院舍离世”表示赞同。是次研讨会涵盖的部分，包括讨论“院舍离世”的必要性、居处离世的立法/修订、离世地方的选择、居处离世的流程及挑战。
为父母挑选临终处所
为著父母最后但最好的一程，试问：“你又会为父母选择哪里离世呢？”结果跟上题的比例差不多，而选择院舍离世的明显较多，有11% ; 选择急症医院的仍只有3.9%。在2017年，香港中文大学医学院赛马会公共卫生及基层医疗学院进行一项调查发现：超过96%的长者病人（65岁及以上）是在医院死亡，如果预料在一年之内过身的长者，有超过80%选择在家或安老院/护养院/善终机构作为接受晚期照顾服务的地点，选择医院的只有 17%，这跟本次研讨会中，很多都是照顾者身份的医护及社福同工的意向方向调查结果相近。
何谓“好死”？
笔者相信 “好死”包括能在熟悉的环境下，获得恰当的痛楚控制、个人尊严得到维护、个人选择得到尊重，以及获得亲友的陪伴，并在充满爱的环境中离去。这种种场景在急症医院内，都难以为病人提供纾缓性的治疗及照顾。至于在家离世，病人身处熟悉的环境，有亲人照料和陪伴，心情和痛楚定有明显的舒缓作用；而且，若谈到维护尊严及尊重个人选择这两方面，在家离世确是能够达成心愿的一个选项。
那么，院舍在操作上能做到在家离世的模式吗？要推行“院舍离世”，就要把“好死”的概念活现出来。重点是，政府该如何支援各个院舍单位呢？现阶段政府似乎没有要求各院舍一定要执行，亦没有说这跟院舍营运牌照有关，不过将来的新院舍就必须遵循新修订的条例，如必须设有宁养房的配套。香港的私营院舍占七成，资助院舍占三成。很多业界服务单位虽说先后收到相关指引，但要“做好”这件事，各相关持份者都需要付出超过100%的努力！
很多人对在医院以外的地点离世都会觉得不自然、不正常，也认为在家离世的事要很低调，不想让人知道，反映出现今的社会没有“友善临终社区”的氛围。有趣是早前香港大学一调查显示47%的受访者表示于临终前希望能留在社区接受照顾，其他调查也见到大部分受访者赞同此想法，数字近年均在攀升，但整体社会及有关当局却仍未能掌握民情。
两大考量：适切的照顾、医疗的支援
医务卫生局年初在立法会就着议员提问修订院舍离世相关法案时，强调政府的角色是“拆墙松绑”，亦期望院舍内广泛推行“预设照顾计划”（Advanced Care Plan），并将选择在院舍离世成为一项选择，早让院方、家属和晚晴院友获得安详离世的安排。
笔者既同意局方的想法，更加认为预设照顾计划应该为每一位入住的院友及早筹划，而非接近临终才开始讨论及安排，因为整个概念是表述一个人如何面对未来照顾上的需要，以至本身失去自己话事的能力时，让家人、照顾者（包括院舍职员）及医护了解当事人的意愿和需要，从而提供适切的照顾和医疗。
另外，笔者要强调一点，住在院舍的老人家，即使到了最后的日子也不代表只可以选择在院舍离世，他们可选择回家走完最后一程或去宁养院 ，当然也有可能因病情控制所需而入急症医院，重点是想让大家知道“人到最后仍然有得拣”，这跟“预设照顾计划”是完全吻合的。
预期需要克服的挑战
无疑，临终和死后的安排的确有不少问题需要解决。研讨会上，服务单位或人士就著种种挑战表达了关切及处理优次作出投票，结果如下：
运作流程之操作 50%
硬件配套 33%
医护支援／纾缓治疗 32%
临终服务相关人员 31%责任问题 28%
临终和死后的安排 26%
谁付服务费 21%
反对院舍离世（院友、家属、社区）10%
大家最关注的为运作流程之议题，原来核心是与会者担心如医务局相关人士所讲，社区老人评估小组（CGAT, Community Geriatric Assessment Team）团队能够持续支援院舍离世个案；另外有相当多单位也忧虑“安宁在院舍”计划能否长远实施，而医社合作有没有其他模式因为说到底，大家都担心现阶段及短期内没有足够临终服务的支援。
笔者会在下篇文章中详细分柝各项挑战并提出可行方案。
作者范宁是医护行者创办人、外科专科医生、基层医疗及家庭医学名誉临床助理教授。文章仅属作者意见，不代表香港01立场。
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