广华医疗事故｜三层监察机制连环失效 六人调查委员会两为广华人
广华医院发生严重医疗事故，事发于本周一（5日）一名51岁本身情况危殆的肺结核病人，在隔离病房留医并需要使用呼吸机。虽然医护已为用肢体固定带固定病人，惟其呼吸机喉管仍然松脱，事发后医护未能及时发现，病人一度出现失去意识及心跳停止。
现时如呼吸机喉管松脱，病人的维生指数仪器及呼吸机会发出警告声，而病床的维生指数监察系统亦会连接中央护士站的监察系统。不过，由于涉事的为隔离病房，其设双层门，令医护无法听到警号，加上维生指数监察仪器疑因互联网接驳出现问题而未能连接中央护士站的监察系统，变相三层监察机制失效，导致悲剧发生。
另外，广华医院就事件成立根源分析委员会详细调查事件及提出改善建议，惟值得留意的是委员会成员六人中就有两人为广华医院内科及老人科。
医护人员相隔45分钟再进病房 始知喉管松脱
广华医院发生严重医疗事故，事发于本周一（5日）一名51岁本身情况危殆的肺结核病人，其经治疗后情况好转，由深切治疗部改送往内科隔离病房。医护人员为保护病人安全，以肢体固定带固定病人在病床，防止病人身体动作令呼吸机喉管意外松脱。医护人员其后检查呼吸机及其他医疗仪器，两度确认运作正常，病人并无异样，医护人员于下午3时55分离开房间，直至下午4时40分再进入房间准备医疗程序时，发现病人连接呼吸机的喉管脱离，病人一度出现失去意识及心跳停止。
事件中，医护已为用肢体固定带固定病人，而现时如呼吸机喉管松脱，病人的维生指数仪器及呼吸机都会发出警告声，而病人的维生指数监察系统亦会连接中央护士站的监察系统。
不过，虽然已用肢体固定带固定病人，惟今次事件上呼吸机喉管仍然松脱。涉事的为隔离病房，其设双层门，令医护无法听到警号，加上维生指数监察仪器疑因互联网接驳出现问题而未能连接中央护士站的监察系统，变相三层监察机制失效，导致悲剧发生。
三层监察机制连环失效
１／肢体固定带，无法防止病人有身体动作，疑令呼吸机喉管意外松脱
２／呼吸机、维生指数监察仪器警报声，因负压病房双重门令医护无能听到
３／护士站监察系统，与病人的维生指数监察仪器，疑因互联网接驳失联
调查委员会8星期交报告 两委员来自广华
另外，广华医院就事件成立根源分析委员会详细调查事件及提出改善建议，委员会将于8星期内完成调查报告并提出改善建议，报告会呈交医院管理局总办事处。惟值得留意的是委员会成员六人中就有两人为广华医院内科及老人科，分别为广华医院内科及老人科顾问医生叶丽娟及广华医院内科及老人科病房经理李志文。