广华医疗事故｜系统失联医护不知病况变差　病人组织倡设智能装置

广华医院发生严重医疗事故，事发于本周一（5日）一名51岁本身情况危殆的肺结核病人，在隔离病房留医期间呼吸机喉管突然松脱，事发时病人的维生指数仪器及呼吸机曾发出警告声，惟均因隔离病房有双层门，令医护无法听到警号，加上病床的维生指数监察系统又与中央护士站的监察系统失联，令事发后医护未能及时发现。

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌今日（8日）回应称，应研究有否智能装置可以将相关仪器警报时，随即连系中央护士站的监察系统，亦应连系隔壁病房门外的装置，如发出闪灯，通知到医护令到医护得悉病人情况出现异常。

香港病人政策连线主席林志釉认为，如在治疗一些病重的病人，应要定时检查相关机器是否运作正常，包括中央护士站的监察系统，“要有Plan B甚至系Plan C。”

维生指数监察系统与中央护士站的监察系统失联

一名51岁本身情况危殆的肺结核病人，在隔离病房留医期间呼吸机喉管突然松脱，令病人停氧一段时间。医护两次巡房相隔50分钟，到发现时，病人已没有意识和心跳，抢救后现时在深切治疗部留医。

虽然事发时病人的维生指数仪器及呼吸机曾发出警告声，惟均因隔离病房有双层门，令医护无法听到警号，加上病床的维生指数监察系统又与中央护士站的监察系统失联，令事发后医护未能及时发现。广华医院行政总监邓锦成今在记者会指出，事件仍要留待进一步调查，未有回答为何中央护士站护士未有察觉系统失联问题。

难评估是否人为疏忽

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌认为，需要待调查才可了解为何病床的维生指数监察系统与中央护士站的监察系统失联，是否涉及人为因素或是机器问题。他认为，由于相关系统在各医院亦有使用，各医院应该检查清楚相关系统是否都有同样问题，以确保同样事件不会再次发生。

被问到中央护士站护士未有察觉系统失联问题是否涉人为疏忽，彭鸿昌表示，据其了解，护士站的监察系统并非显示所有的病人维生指数，而是需要逐个逐个按进病人的资料中才可以得知，但如果病人维生指数仪器发出警报，其监察系统就会发出警示，故现阶段难以评估护士站护士是否有人为疏忽。

应研究智能装置如闪灯　多一重警报

不过，他认为，应要研究会否有智能装置可以将相关仪器警报，包括维生指数仪器及呼吸机，当发出警报时随即连系中央护士站的监察系统，亦应连系隔壁病房门外的装置，如发出闪灯，通知到医护令到医护得悉病人情况出现异常。

要有PlanB　定时检查机器是否运作正常

香港病人政策连线主席林志釉认为，此些事情并不应该发生，亦揭示医护过往依赖中央护士站的监察系统去监察病人情况，惟一旦机器发生任何事故，就会对病人的生命造成很大风险。

他续指，维生指数仪器及呼吸机发出警告声，是用作提醒医护，如隔离病房有双层门令此功能失效，医院应思考会否有其他方式可以令到医护得悉病人情况出现异常，“会唔会可以大声啲，又或者维生监察仪器见到病人情况可能血含氧愈跌愈多，唔好净系响喇，而系有（多一种）警报呢？”他亦建议，如在治疗一些病重的病人，应要定时检查相关机器是否运作正常，包括中央护士站的监察系统，“要有Plan B甚至系Plan C。”