威院早产婴亡｜涉无开活栓护士已辞职　院长：最终责任必定在院方

威尔斯亲王医院一名有先天性心脏问题早产婴6月中接受强心药输注期间，输注管活栓没有开启，婴儿之后离世。威院今（11日）召开记者会公布根源分析委员会的报告事宜，当中被多次问及会否就涉事医护有惩处。威院院长钟健礼表示，在审视当时情况及根源委员会分析后，认为负责换药的护士有其人为责任，故院方会按既定程序追究其人事责任，但该护士在上月已辞职。

钟健礼强调，即使该护士已辞职，但人事责任跟进会继续，而被问到今次事故中有没有人需要负责，钟健礼表示，医院无论在员工培训、指引，以及机器状况等都有很大负责，“你问边个要负责，我觉得医院一定要负责。”

▼8月11日　威尔斯亲王医院事故根源分析委员会公布调查报告▼

调查委员会指涉事护士出现“无意盲点”　护士有疏忽

威院早产婴儿在强心药输注期间，输注管活栓没有开启，其最终死亡。医管局随后成立根源分析委员会，委员会主席霍泰辉今日表示，事故根本原因是负责照顾婴儿的同事换药时未有开启三路活栓而又无发现，预料其出现“无意盲点”，即“睇到等如无睇到”，误以为跟足程序就没有事故发生，对关闭的三路活栓视而不见。

霍泰辉形容事故罕见：做咗咁多年NICU都系第一次见到

霍泰辉指，事件罕见，因做新生儿加护病房的医护经常接触多条药物输注管、输注仪器及三路活栓，对仪器理应十分熟悉，故认为今次事件是护士有疏忽，直言“做咗咁多年NICU（新生儿加护病房）都系第一次见到。”

事件涉及两名医生及两名护士　三人已复职

钟健礼曾表示，事件涉及两名医生及两名护士，当中三人已复职。他指出，相关决定是审视当时情况及根源委员会分析，当中两名医生已尽力去抢救婴儿及作临床应变，故两名医生均适合复工及已复工。

院方称负责换药在事故有人为责任　按既定机制跟进

至于负责换药的护士，院方认为其在此事上有人为责任，“点解做完无开到（三路活栓）呢？”，故院方会跟进其人为责任，但何时及如何跟进，则仅称院方有既定机制去跟进相关护士。

他亦透露，相关护士早在7月中因压力大已辞职，但钟健礼强调，院方有与该名护士指出，即使已辞职，人事责任跟进会继续，而该名护士在根源分析委员会调查期间亦十分配合调查工作。至于另一负责覆核的护士，根源委员会认为由于现时的指引没有提到要检查输液管畅通，而其已经按指引做了覆查，故不会跟进其人事责任。

如果你问边个要负责，我觉得医院一定要负责。

有记者问被此次医疗事故中有没有人需要为此负责，钟健礼表示，医院无论在员工培训、指引，以及机器状况等，都有很大负责，“如果你问边个要负责，我觉得医院一定要负责。”他亦再度就事件向婴儿的父母和公众致歉，又指昨日与父母和家属交代根源分析报告，他们亦有对根源委员会分析成因表达感谢，但自己不会揣测其是否已原谅医院或接受委员会的报告。

威院医疗事故根本原因

1/ 对一个关闭的三路活栓存在无意盲点

2/输注仪器未能提供及时警示

3/当使用多个三路活栓时，设计令医护难以立时辨识输注流向