医疗事故︱公院误派正常剂量新冠药予肾病患者　检查库存始揭发

医院管理局出版最新一期《药物安全》期刊，当中提及两宗错误派新冠药剂量的个案，其中一名肾功能不全者入院后，本来获处方较低剂量的辉瑞新冠口服药物Paxlovid，惟医院却误派正常剂量版的Paxlovid予病人，直至公院进行常规库存检查才揭发事件。

由于正常份量的Paxlovid 并不适合中度肾功能不良的患者，故患者需要服用新冠药时，医院会调整药物份量由300mg的 Nirmatrelvir下降至150mg（即由每次服用两粒Nirmatrelvir减至一粒），而Ritonavir 的剂量即维持不变，以免加重相关患者病情。

不过，医管局《药物安全》期刊公布了两宗两宗错误派新冠新冠口服药物Paxlovid剂量的个案，其中一名中度肾功能不全者入院后，本获处方较低剂量（即150mg/100mg）的辉瑞新冠口服药物Paxlovid，惟医院却误派正常剂量版（即 300mg/100mg）的Paxlovid予病人，直至公院进行常规库存检查才揭发事件。

另一宗个案，则为私立医院转诊过来的病人，医生根据其新冠相关的症状和X光检查结果处分了正常份量的Paxlovid，惟护士却只派了一粒Nirmatrelvir（即150mg）予病人，而未有派另一粒Nirmatrelvir及Ritonavir。医管局提醒医护同事要留意五样较常出现的于预防用药错误，以确保正确的患者在正确的时间通过正确的途径以正确的剂量接受正确的药物。

另外，最新一期期刊亦刊载九龙西医院联网分享经验，指有医护混淆了不同配方的同款药物，而差点处方了错误的服用时间及剂量。局方提醒，医护小心留意口服抗骨质疏松药地舒单抗（Denosumab）及止痛药羟考酮（Oxycodone）的药物，即使药物主要成分相同，但可存在药物剂量、服用相隔时间等差异。

医管局亦指，近日收到多宗降胆固醇药瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）药品不良反应报告（Adverse Drug Reaction, ADR），亚洲患者服用高剂量（每日服用 40mg或上）的Rosuvastatin后，出现横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis），故医管局亦更改相关的药物资料，禁用40mg剂量的Rosuvastatin在亚州病人上。