【邓桂思换肝】公院医疗事故汇报系统推行10年 迟通报早有前科

撰文: 黄卓然
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联合医院2名医生涉疏忽处方药物,疑导致邓桂思突然肝衰竭,急需换肝。医管局虽设有医疗事故通报机制,但事件中院方并未有按规定通报,揭示公立医院存在隐瞒医疗事故问题。事实上,前线医护人员不通报失误,或医管局总部迟公布事故,并非新鲜事。翻查纪录,2016年沙田医院的“签漏死亡证”事件、2013年玛嘉烈医院“乱拔呼吸器令病人死亡事件”等,都是例子。
本身是医生的立法会议员郭家麒斥,问题根源是医管局高层一直采取“报唔报都无所谓”态度,管理只会注定失败;高层亦无需问责,因为负责监察的医管局董事局,亦只是“围威喂”。

医管局行政总裁梁栢贤昨日透露,迟公布邓桂思事件,其中一个原因是涉事医生休假。(资料图片)

沙田医院护士涉疏忽 未完成确认病人死亡程序送殓房

医管局在2007年10月开始推行“医疗事故汇报系统”,至今刚好10年。系统规定医院必须呈报9类“严重医疗事件”(见下表)。在该政策下,各医院必须在24小时内,透过“早期事故通报系统”,呈报事故。

必须呈报的九类“严重医疗事件”为:
(1)误认病人或错认身体部位进行手术;
(2)手术时在病人体内遗留工具;
(3)进行ABO血型不配合的输血;
(4)错误处方药物引致病人永久丧失主要功能或死亡;
(5)因出现血管内气体栓塞而导致病人死亡或神经损害;
(6)住院病人自杀死亡;
(7)在分娩或生产时发生严重事件引致孕妇死亡;
(8)错配初生婴儿或发生掳拐婴儿事件;和
(9)导致病人永久丧失功能或死亡的其他严重事件(不包括并发症)。

7年270宗呈报

根据《医管局严重不良事件年报》显示,由2007年10月至2014年9月期间,7年有270宗“严重医疗事件”呈报,当中最多是住院病人自杀死亡,共有109宗,占四成。其次是手术遗留工具,共97宗,占三成半。误认病人或错认身体部位进行手术,亦有35宗,占一成三。

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病人、医护人员成最终受害者

郭家麒指,负责监察的医管局的医管局董事局,由于所有董事都是由政府委任,其实都只是“围威喂”,根本不会问责。他对于今次医管局设“独立委员会”调查,即使加入董事局成员,亦不抱期望。他无奈指,最终受害的是病人,亦是医护人员。病人直接不受保障,对医管局无信心,前线医护人员亦因为缺少病人信任,令工作举步为艰。