邓桂思案｜联合成立委员会调查事故　时任行政总监徐德义鞠躬致歉

“甲型免疫球蛋白肾病”患者邓桂思2017年到联合医院求诊，疑因当时两名医生开漏药，引致急性肝病发作，其后两度换肝，最终于同年8月不治。当年仍是联合医院行政总监的前食物及卫生局副局长徐德义，曾就事件向病人家属鞠躬致歉。翻查资料，徐德义于事发后曾多次被追问事故的跟进工作，包括呈报系统、药物指引等，医管局于事后，已向医护人员引入新措施及指引，包括乙型肝炎和防止肝炎复发的预防药物指引。

邓桂思为“甲型免疫球蛋白肾病”患者，2017年4月因胸口不适于联合医院求医，由于肝功能出现问题，需要留医观察，惟病情于数天内急转直下，最终急性肝衰竭转送玛丽医院，并需要换肝。其长女血型与母脗合，希望捐肝救母，但当年她仍未满18岁，被院方拒绝，曾一度引起未成年者捐赠器官的争议。其后邓桂思虽然两度换肝，包括一次是由互不认识的26岁女文员郑凯甄伸出援手，愿意捐出三分之二活肝，惟邓桂思最终于同年8月不治。

其实当年5月9日，联合医院宣布翻查邓桂思病历发现，两名专科医生早于邓同年1月求医时，处方类固醇时忽略乙型肝炎带菌记录，未有处方抗病毒药物减低爆发肝炎风险，但未有主动通知家属。直至邓桂思家人向联合医院索取病历记录时，院方才通报医管局，之后再向家属解释事件。

时任联合医院行政总监徐德义当时就医疗失误，向邓桂思及其家属鞠躬致歉，院方成立独立委员会调查。医疗事故爆出后，本港一度出现器官捐赠登记退出潮。事件后，连续数星期取消器官捐赠登记的人数急剧增加。

当时医院管理局宣布成立独立检讨小组，检视医疗风险警示事件及重要风险事件的范畴及定义、呈报机制、通报及公布机制，及向医管局建议相关的跟进工作，8星期内向医管局大会提交报告。

邓桂思留医4个月后，最终于8月26日感染并发休克死亡。徐德义当时已出任为食物及卫生局副局长，他回应称对邓的离世感到难过和遗憾，并指非常关注事故，局方会严肃跟进事件，包括加强医疗运作的严谨度，防止类似事件发生，同时亦会关注前线人员压力。

时任特首林郑月娥表示，对邓桂思病逝感到非常伤心，称“邓桂思个案对特区政府来说，并非简单的一件事，不会过去了就算”。她指，已就两方面要求食物及卫生局局长跟进，包括增强公营医院医疗谨慎程度，检视前线医生在公营医疗系统中是否承受很大压力，以及检视社会对捐肝年龄问题及相关的政治、社会、道德考虑，又指早前政府已作咨询，稍后会公布结果。

同年9月，徐德义再被追问事故的跟进工作，他表示局方仍在跟进，需要时间检讨人手和配套问题，医院会继续支援邓桂思的家人，又指医院管理局检讨报告内，已检讨呈报系统，会尽快向医护人员公布新措施及指引。徐德义当时被问及日后会不会对患特别疾病或有特别药物需要的病人的配药机制有特别措施，他称，“关于个别事件，我们已经公布乙型肝炎和防止肝炎复发的预防药物指引，所以我们已经跟进了相应事项。”

2021年9月，医委会事后曾就事件召开聆讯，裁定涉事医生林治昆及陈小剑一项专业失当罪成，林治昆被判处除牌5个月，缓刑36个月，陈小剑则被判处除牌3个月，缓刑18个月。死因庭于去年10月展开闭门研讯前检讨。据司法机构网站，案件排期至今年2月27日开审，料需时15日。本月9月，警方拘捕两名医生，各被控一项误杀罪。