八旬翁疑遭错拔导管亡　入院检查期间跌倒　转ICU疑坐著被拔喉

83岁老翁到玛丽医院作电脑扫描，在院期间曾跌倒，后被送至深切治疗部，期间疑有护士在老翁坐著时拔除导管，致令其心脏停顿，老翁3日后死亡。死因庭今（7日）就事件展开研讯。死者儿子称，其父入院时，他有提其父易跌倒，惟当晚便收到医院指其父跌倒的消息。其父后来更要转入深切治疗部，期间发生疑为拔错喉事件。他指院方曾称会把事件通报医疗事故通报系统，但之后却改称其父心脏停顿未必与空气栓塞有关，他亦发现院方未有通报事故。有份为老翁做入院评估的护士承认，她因为工作忙，在老翁的表格上错误填写老翁步伐正常。

死者祁枝（终年83岁，下称：祁），于2016年5月27日，因心肌梗塞入住玛丽医院深切治疗部。期间当值护士疑在祁仍处于坐姿时，拔除三腔血液透析导管，导致祁出现血管空气栓塞，心脏一度停顿3至5分钟，并在3日后死亡。死因研讯由何俊尧死因裁判官处理，设有4男1女陪审员。

父亲入院当晚在医院跌倒

死者儿子祁志辉供称，其父亲于2016年5月19日，因须进行电脑断层扫描而安排入院，祁于离开医院前曾向护士表示他的父亲很容易跌倒。他们当晚便接到院方电话指其父跌倒，但头部没有受伤。他于中午12时到达医院，当时其父遭约束衣绑在病床上，虽能认出他，但说话语无伦次。

情况转差要送入深切治疗部

之后数日，其父亲情况时好时坏。及至同月25日晚上，院方致电家属指其父的心脏情况转差，肺部有积水，暂无生命危险，须用强心药，至26日早上送至骨科加护病房。陈崇基医生于早上10时接见家属，指其父有心肌梗塞，须送至深切治疗部（ICU)观察，及插三腔透析血液导管以注入强心药。

情况好转突获告知须抢救

他的父亲被送入ICU后情况有好转，晚上6点时已不再须呼吸机协助及停用强心药，能坐在床边的椅子上，男护士于27日早上10时，致电家属称他的父亲最早于中午12时可转至普通病房。惟半个小时后，该名男护士再致电指其父“冧咗”，医生正在抢救，提醒家属要做好心理准备。

疑在坐姿状态被拔除导管

刘利山医生事后向家属解释指，由于当值护士的疏忽，在祁仍处于坐姿时，为其拔除颈部三腔血液透析导管，引发血管空气栓塞，导致祁心脏一度停顿3至5分钟。刘之后为祁照心脏超声波，发现其右心房有大量空气。刘尝试为祁再插导管以抽走空气，但不成功，只能一直用强心脏及进行心外压，直至祁的心脏恢复。刘称已将事件通报了早期医疗事故通报系统及管理层。

家属查问揭发未有通报

及至28日正午，另一名医生魏振威再召见家属及更新病人情况，突指祁心脏停顿未必与空气栓塞有关，又指祁的神智与其拔喉时没有什么分别。祁志辉对此十分不满，之后自行约见病人联络主任，发现院方并没有如前所言通报事件。他随即作出多项投诉，包括院方疏忽致祁跌倒、当值护士错误拔喉、魏否认祁心脏停顿是因空气栓塞等。祁的情况持续转差，最终于30日凌晨1时58分离世。

护士认错误填写祁步伐正常

时任护士邓楚翘供称，她当日为祁处理入院事宜，并填写入院护理评估。邓承认填写表格时，有两处遗漏及错误填写祁当时步伐为正常，更没有填写跌倒风险的总分。邓解释，骤眼看总分没有超过限制，加上工作繁忙，工作要“快手”。惟何官质疑：“做野快手，唔代表唔做…病人多唔系一个借口嚟。”邓连声说：“系。”何官又称：“如果唔系开头风险评估未必足够，可能唔会有后续发生。”又语重心详地告诫邓说：“希望你认真工作。”

案件编号：CCDI-303/2016(LW)