女警伊院催生后出血亡　调查揭医护无发现遗胎盘组织　但无人受罚

一名怀孕26岁患妊娠毒血症的女警，10月上旬在伊利沙伯医院接受催生后，出现“弥散性血管内凝血并发症”，子宫大量出血，其后器官衰竭至死。伊院今日（21日）公布案件调查报告指，医护团队误以为死者产后出血情况已经受控，未及时察觉病人早期休克征状；更未发现有胎盘组织遗留在子宫内，令死者出血情况加剧。
伊院回复《香港01》查询时指，现阶段医院认为无需要就事件作人事方面的跟进。

一名怀孕37周的26岁女警，10月6日到伊利沙伯医院进行定期产检时，发现有蛋白尿和高血压的情况，医生遂安排她入院催生，惟产妇于生产后不久开始出血过多，同日晚上10时急救，出现“弥散性血管内凝血并发症”，子宫大量出血，其后器官衰竭及出血，经抢救后无效延至10月9日上午死亡，而初生婴儿情况稳定。

医护团队误以为出血情况受控

伊院早前成立调查委员会，今日公布案件的调查报告指，该名病人出现严重的“弥散性血管内凝血并发症”，是由于病人子宫收缩乏力，致产后大量出血，加上子宫内残留的妊娠组织令情况加剧。

其后各种止血治疗方案曾令病人初期情况改善，医护团队误以为产后出血情况已经受控，以致未能及时察觉病人因产后出血引致早期休克征状。而医护人员检查产后胎盘时初步认为胎盘组织完整，以致于诊断作出处理方案时，只集中处理子宫收缩乏力的情况。

伊院：无需要作人事跟进

伊院回复《香港01》查询指，现阶段医院认为无需要就事件作人事方面的跟进，院方会配合死因庭的调查、并集中加强临床训练和增加产科处理急症的人手。此外，早前有传媒报道指，家属不满死者在产房分娩时仅只有助产士在场，并无医生当值；期间血压仪器更一度没有运作，今次的调查报告却未有涵盖上述问题。伊院就此回应表示，当时产房有医生当值，出事后医生有即时为病人展开紧急治疗。

委员会建议检视处理产后出血相关指引

委员会亦提出建议，提升病人安全，包括院方应检视处理产后出血的相关指引，在放置止血球囊后，需适时为病人进行评估，亦应在初期治疗效果不理想时，及时提升治疗级别。此外，委员会亦建议，加强员工对察觉产后出血症状及相关治疗的培训及透过演练作评估和监察团队表现。

伊院已接纳委员会的调查结果及改善建议，并向医院管理局呈交调查报告。另外，院方再次向死者家属致以深切慰问，将继续与家属保持联系，向他们提供所需协助。

未发现胎盘遗留非常见　张德康：医管局一年不会有10宗

医管局妇产科统筹委员会主席张德康表示，产妇在分娩后会自然排出胎盘，医护人员必须检查胎盘是否完整，因胎盘遗留能影响子宫收缩，增加产妇产后出血情况；如发现有部份胎盘遗留在子宫内，有机会要透过手术取出。张形容，胎盘完整度检查是必然程序且不难观察，是每名助产士和产科医生的基础训练，指未能发现胎盘遗留的情况不常见，“相信整个医管局一年内都不会有10宗”。妇产科专科医生余启文亦指，医生会以肉眼观察和用手检查胎盘完整度，若有怀疑，可能会进一步利用照声波检查。

若产妇分娩后有出血情况，张德康指，医生除了要留意其阴道出血情况，亦需要留意是否有子宫收缩问题、子宫或子宫颈是否在分娩中受创伤、以及会否有部份胎盘遗留的情况；医生并需要持续监察产妇心跳是否有变快和血压会否下降，是否有为产妇输足够的血液。除此，余启文亦指，需要持续留意产妇的体温和会否出现手脚冰冷。