44岁病人人工心肺仪器现气泡亡　伊院发表调查报告：未能确定成因

今年9月，伊利沙伯医院一名44岁男病人的人工心肺仪器不正常出现气泡，病人最终不治。个案交由死因裁判官跟进，而伊院亦成立调查委员会了解事故原因。
伊院今日（9日）发表调查报告结果，表示已研究各项可能出现气泡的原因，惟最终未能确定成因。委员会建议有关医护人员护士独立为病人接驳人工心肺仪器程序前，须加强接驳人工心肺仪器的训练、通过相关评核等。

今年9月21日，44岁男病人在伊利沙伯医院接受“通波仔”手术期间，因心跳停顿需接驳人工心肺仪器。个多小时后，医生发现病人使用的人工心肺仪器血流量偏低，而输送病人血液至仪器的喉管不正常地出现气泡，随即夹紧喉管避免气泡流回病人体内，同时立即检查该仪器的所有喉管，并无发现有破损情况。病人当时情况仍然危殆，医生即时为他接驳另一部人工心肺仪器。惟病人血压持续偏低，再度心跳停顿，最终在同日下午离世。

院方其后成立委员会调查事件，检视可能导致病人或仪器喉管出现气泡的成因及源头。院方表示，委员会已研究各项可能出现气泡的成因，包括静脉输注过程及病人内脏可能出现破损等，惟最终未能确定成因。另外，委员会确认负责操作人工心肺仪器的医护人员已接受相关培训，并取得资格认证；而医护人员亦已遵从部门的既定指引，为病人接驳人工心肺仪器及处理突发情况。

调查委员会建议，医护人员透过模拟训练及经验分享，加强在处理人工心肺仪器输送喉管出现气泡或病人血管出现空气栓塞时的应变能力。同时，护士独立为病人接驳人工心肺仪器程序前，应加强接驳人工心肺仪器的训练，及通过相关程序的能力评核。伊利沙伯医院表示，已向医院管理局总办事处呈交报告，有关个案已转交死因裁判官跟进。