【医疗事故】公立医院病人脑内遗留导管 事隔4个月才开脑取出
撰文： 郑翠碧
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医院管理局（医管局）今日(24日）发布最新一期的《风险通报》季刊，当中通报了一宗医疗风险警示事件，指一名患复发性的脑肿瘤病人，在一次磁力共振扫描中，揭发脑部内有一条导管，怀疑在一次脑室外引流程序后，竟遗留了脑室导管在病人脑内。病人在揭发事件后4个月，才做颅骨切开手术，把导管取出。
《风险通报》指，一名患有复发性的脑肿瘤病人，曾多次接受切除手术。医生为病人安排磁力共振扫描，以监测脑肿瘤的最新情况，却在一次扫描中意外发现有一条脑室导管，当反复检查影像后，怀疑是在一次脑室外引流程序后，遗留了脑室导管在病人脑内。但《风险通报》未有披露，病人何时接受脑室外引流。
病人被告知导管是生物医学兼容产品，感染风险低，病人最终同意在下次手术时才把导管取出。4个月后，病人再做开颅手术，切除复发脑肿瘤时，才把导管取出，并更换一条新的导管，以用作引流脑脊髓液。
《风险通报》指，问题的关键在于并没有在移除脑室导管后检查导管的完整性，并欠缺移除脑室外引流的知识及经验，而且负责医护人员是新人，刚在该部门工作了一个星期，因此监管未如理想。《风险通报》建议，应在移除导管后重复检查，并检视移除脑室外引流的训练物资、加强移除导管的训练，以及加强对新人的监督。