【医疗事故】北区医院派漏药 胰脏癌病人出院两周后晕倒不治
北区医院公布一宗医疗事故,一名64岁患胰脏癌的男病人,获处方多种药物,包括血糖控制药物、心脏科药物及血压控制药物,但护士未有在病人离院时将药交给病人。至病人出院后13日,有职员发现病人的药物,通知家属领取,同日下午病人在家中晕倒,送院后不治,死因报告指病人死于已扩散的胰脏癌。
事件共有三宗罪,除了病房护士派漏药,当家属在病人出院后四日再回病房查询时,有职员仍称病人无获处方药物;更甚是,职员一直没有将事件上报医院,直至家属在8月28日向院方反映事件,院方才知悉,随即向医管局通报。
北区医院今日(1日)公布一宗重要风险事件,涉及一名64岁患胰脏癌的男病人。他于4月23日因腹痛、呕吐及下肢乏力,经急症室入住北区医院内科病房,医生诊断其患有糖尿病及心血管病。院方在翌日确诊病人患胰脏癌,并已扩散至肝脏,医生处方多种药物,包括血糖控制药物、心脏科药物及血压控制药物予病人。
家属再查询 病房职员仍指无获处方药物
病人于5月4日出院,惟护士将药物放置于病房内出院病人药物储存柜,在病人出院时无派药给他。出院后四日,病人家属曾到病房查询病人出院时有无获发药物,有职员向其表示病人出院时未获处方药物。
出院后两周始发现派漏药
至5月17日,病人出院后第13日,有病房职员于出院病人药物储存柜发现一包药物,证实属事件中病人,即时联络病人家属到医院领取;惟病人同日下午被家人发现在家中晕倒,经救护车送往医院抢救,其后证实不治。院方指,个案已转介死因裁判官跟进,而根据死因报告,病人死于已扩散的胰脏癌。
院方发现未有职员曾就事件作出呈报
派漏药事件在5月揭发,惟院方在公布指出,至8月28日接获病人家属反映,指病人出院时并未获发出院药物,院方才发现未有职员曾就事件作出呈报。
医院发言人表示关注事件,将成立专家小组深入调查及检讨医护人员处理出院病人药物、家属查询及事故通报流程以及提出改善建议。院方亦已即时透过“早期事故通报系统”,向医管局总办事处通报事件。
院方表示已即时采取措施,加强临床监管,包括会安排专人每日检查所有病房的出院病人药物储存柜,确保所有药物已给予当日出院病人;提醒所有职员严格按照既定工作流程,仔细检查及处理病人出院药物;病房职员需清楚记录出院病人或其家属有关药物处方或病情突变的查询,以便团队其他成员知悉及按情况作出相关跟进;及加强前线职员就事件呈报机制的培训。
今年殓房遗失人脑两日始上报
北区医院今年较重大的医疗事件,是有死者的脑部样本存放殓房标本保存室期间,无故遗失,有人隐瞒两日后才被揭发事件,院方才报警处理。院方其后交代事件时称,殓房并无点算各个标本的机制,当时有成立专家小组检讨事件成因及提出改善建议。