威尔斯医院医疗事故　29个月男婴遭注射高5倍心脏药　曾完全昏迷

威尔斯亲王医院爆出严重医疗事故！一名29个月大男婴上周日（30日）因发烧及呼吸困难被送到该院急症室，当时其情况急速转差、心跳减慢，医生遂为其处方亚托品(Atropine)，可惜男婴情况持续恶化及进入完全昏迷状态，及后急症室护士发现，医生错误注射高出处方的5倍剂量。医院现已向家属致歉，医管局总部亦已成立调查委员会，以调查事件成因。院方指，初步评估病人病情发展，与注射过量无明显关联。

婴儿出生有先天性心脏疾病

威尔斯亲王医院表示，一名29个月大男婴在本周日（30日）晚上7时40分，因发烧及呼吸困难被送到该院急症室。而根据男婴病历纪录，他出生后被诊断患有大动脉转位症（Transposition of Great Artery），及心室中隔缺损（Ventricular Septal Defect），并曾于2016年4月19日在玛丽医院进行过大动脉移位手术（Arterial Switch），玛丽医院医生亦证实男婴患有完全性心传导阻滞 （Complete Heart Block），更向家长建议为男婴植入永久性心脏起搏器。

儿科医生到急症室加入会诊

男婴被送往威院急症室时心跳跌至每分钟51次，属情况严重，急症室医生进行心电图检查后，诊断为完全性心传导阻滞及心脏衰竭，遂召唤当值儿科医生。该儿科医生于晚上8时到达急症室加入会诊，惟男婴情况急速转差，格拉斯哥昏迷指数由15跌至6，心跳减慢。

医生继而在8时30分为其处方亚托品（Atropine），剂量为0.26毫克，但男婴情况持续恶化，及陷入完全昏迷状态。医生于8时50分决定为病人插喉及施行紧急抢救，包括心外压、肾上腺素输注及使用体外心脏起搏器，其后病人心跳逐步回复正常，获转送至儿科深切治疗部，并于凌晨1时转送玛丽医院。

威院采用亚托品一次性针剂浓度较高

不过，急症室护士覆查纪录时却发现，男婴于8时30分所注射的亚托品注射剂量为1.56毫克，而非拟定的0.26亳克，高于处方水平5倍。院方的初步调查显示，当时医生急救所参考的儿科急救尺（Broselow Paediatric Emergency Reference Tape），建议病人使用的亚托品剂量为0.26亳克。

以每毫升0.1毫克浓度计算，即须处方2.6毫升。惟威院所采用的亚托品一次性针剂浓度较高，为每毫升0.6毫克，怀疑医护人员可能因此错误为病人注射超出拟定处方的药物剂量。

院方：初步评估病人病情发展与注射过量无明显关联

院方覆检个案时发现，病人当时情况一直转差，亚托品并无产生临床治疗效果。另外，根据临床观察，病人并无出现包括心跳加速、皮肤发红等亚托品超出正常使用范围症状。文献显示亚托品的效用一般在病人身上较为短暂，根据临床毒理学家初步评估，相信注射过量亚托品与病人病情发展并无明显关联，惟确切影响仍有待进一步观察及评估。病人现时在玛丽医院留医，情况危殆，临床诊断为心肌炎及肺合胞病毒感染。

医院已向家属致歉　医管局将调查事件

另外，威院病人关系统筹及临床部门主管已向病人家长解释事件，并就病人获处方高于正常剂量的亚托品致歉。院方会继续与家人保持密切联系，提供所需支援。

威院强调非常重视事件，已即时透过“早期事故通报系统”向医管局总办事处呈报事件，并界定为“重要风险事件”，会成立调查委员会调查事件成因及提出改善建议。委员会将于8星期内向联网总监提交报告。