肛门导管插错阴道　老妇需切输卵管　调查报告：放射师无查看清楚

伊利沙伯医院早前为一名79岁女病人接受大肠造影检查时，将导管错插病人阴道，造影剂残留在阴道、子宫及输卵管，最后病人需切除输卵管。
医院随后成立委员会调查事件，并于今日（31日）公布调查结论。委员会认为，放射师在置入导管时，均无看清病人会阴部位，插入后亦无检查导管位置，认为事件非常罕见。
病人家属今日与院方会面，他们对该放射师的工作表示不满，并已向辅助医疗业管理局作出投诉。此外，家属亦质疑院方说法，要求医管局严惩该名技师。

委员会指出，放射师在置入导管时，无清楚看见病人的会阴部位，置入导管后，亦未再次检查导管位置。委员会指出，在置入导管前或后，放射师应该检查并确认导管的位置，以避免同类事件再次发生。

委员会又指，事件中导管前端的气球造成病人阴道损伤，并导致钡剂进入病人的子宫及输卵管。医学文献显示同类事件非常罕见。

院方落实新指引　检查前要先经第二次确认

委员会建议，院方及医院管理局应检讨及修订大肠钡剂灌肠造影检查的工作流程，以确保置入导管后，需由另一名放射师或放射科医生，确认导管位置正确；同时，在导管前端的气球充气前，需由医生确认导管置入正确位置；充气前亦需要评估对个别病人的效益、风险及需要性。委员会亦建议向放射诊断部所有员工讲解事件，并总结今次事件的教训。

医管局指出，院方已接纳委员会的调查结果及建议，放射诊断部在事件发生后，亦已即时制定和落实新指引，放射师在置入导管后，除了要向病人确认位置正确外，亦需要由另一名放射师或放射科医生进行第二次确认，才可继续进行检查。

家属质疑院方说法

他们引述院方说法，称该放射师表示，当时病人未能侧卧及屈曲双腿，以至没有查看清楚插入位置。他们批评，病人日常可以侧卧，认为相关解说难以令人信服。

他们又指，病人接受检查前需曾服用泻剂，以清除肠内粪便，经多次疴泻后，下体感觉已不太敏锐，虽然放射师曾查问病人导管有否放在肛门内，但询问病人以确认位置的确认程序并不准确。

家属又指，在第一次置入导管时，病人曾表示痛楚，但放射师妄顾病人反应无理会病人感受，直至发现错误放置导管后，第二位放射师及医生即时决定拔出导管及再放在肛门，但整个程序并没有通知病人或家属，质疑有关人员尝试掩饰插错导管的事故。