伊院爆严重医疗事故 女病人右脑有血管瘤 医生错开左脑
医管局傍晚公布一宗严重医疗事故,伊利沙伯医院为一名54岁、右头颅内有血管瘤的女病人进行开脑手术,却“不为意地”开错左脑。手术途中,一名麻醉科医生再检查报告,才发现问题。麻醉科医生即时通知神经外科团队,团队才急急修正,放回已打开的病人左头颅骨。另一医生则即时为病人做右头颅开脑手术。据了解,开错脑的医生为副顾问医生。
公布指,涉事女病人54岁,因严重头痛、头晕及作呕,于本月7日晚上前往将军澳医院急症室求诊,医生诊断病人有严重脑出血及积水,遂即时将病人转到伊利沙伯医院神经外科继续治疗。
伊院称“不为意地”开了左脑
病人于本月8日早上进行电脑断层血管造影检查,结果显示病人右头颅内动脉血管瘤出血,引致脑压上升。由于病人当时情况危急,有生命危险,神经外科医生向病人家属解释状况及取得同意后,为病人进行紧急开脑手术。该名神经外科医生根据当时初步所得的造影检查影像,“不为意地”替病人进行紧急左头颅开脑手术,打开病人一部分的左头颅骨,排出脑水。
手术途中,一名麻醉科医生检视放射诊断部撰写的电脑断层血管造影详细报告,报告指病人血管瘤位于右头颅内。麻醉科医生即时通知神经外科团队,团队覆检报告及修正。该名神经外科医生放回已打开的病人左头颅骨,另一名神经外科医生则即时为病人进行右头颅开脑手术。手术最终在同日晚上11时完成,为病人排出脑水、清除脑部血块、并进行脑动脉瘤夹闭手术。病人现时仍留院,情况稳定。
伊院:医护人员已为病人作出即时的临床治疗
发言人指,院方初步了解事件,认为医护人员已为病人作出即时的临床治疗。神经外科团队在当日下午已与病人家属会面解释情况。院方会继续与病人及其家属沟通,又向病人致歉,并深入调查,避免同类事件再发生。院方已透过“早期事故通报系统”通知医管局总办事处,院方将会成立“根源分析委员会”调查事件,在8星期内向医管局总办事处提交报告。
分析:失误或延迟病人止血 事故或10年才见一次
私人执业神经外科专科医生蓝明权指出,开错左右脑情况罕见。有关失误最大问题,是有机会延迟病人止血,增加其脑部受损。他说开脑程序需要𠝹开头皮、开头骨,需时约半小时,到放回头骨,时间可能超过一小时。他又指,主诊医生、X光部医生、手术室护士及麻醉科医生,都有责任预防失误。他相信出现开错左、右脑问题,有机会因为运作上“一个人靠另一个人”,缺少了检查步骤。
另有公立医院神经外科医生亦指,开错左、右脑,“10年才可能会有一次”,如此出错对病人而言是“不忿”的。一般如此复杂手术,会由2至3个医生负责,他们都会反复检查造影结果。造影结果上,会用英文left 及right, 或“L”、“R”代表左、右。他又说,病人被施以不必要手术会增加感染、痛楚风险。