伊院孕妇死亡调查　消息：羊水入血致死　负责医生考取专科仅两年

伊利沙伯医院去年接连发生产妇死亡事故，其中33岁产妇产后血崩，心脏一度停顿。据了解，剖尸报告显示，该名产妇因羊水入血致死。综合妇产科医生指，羊水入血患者的死亡率达五成，惟事前难以预防。
调查报告亦披露，伊院医疗团队未有知会资深医生支援，团队应加强辨识危重病人，加强沟通培训。消息指，当时负责处理的4名医生中，年资最长的虽然是高级医生，但只考取专科资格仅两年。

香港妇产科学院主席梁永昌指出，孕妇分娩时发生“羊水入血”，是不可预见情况，亦不可预防，机会大概少于1%。他说，羊水入血会影响其他器官功能，常见是心肺功能受影响，部份会有出血情况，亦可能引发“弥散性血管内凝血并发症”（DIC）。他说，“羊水入血”是非常危险情况，死亡率超过一半。

而在今次事故，显示伊院医生判断病人的病情有问题，未能辨识病人状态危急。调查报告披露，在病人情况出现变化初期，伊院医疗团队未有知会资深医生及其他医疗团队会诊，建议院方加强培训员工辨识及处理危重病人的能力。

调查委员会主席张德康解释，该病人情况快速转差，指出倘医生团队能知道她病情复杂及严重，及早找资深医生支援，对病人安全较好：“见到产后出血，做咗嘢（治疗）之后冇改善，仲愈来愈差，就要找人帮手。”病人在接受子宫切除术期间，心脏一度停顿。她入院2日后返魂乏术。

高级医生仅完成妇产科专科训练2年

病人大出血的初期，有4名医生处理，包括完成妇产科专科训练2年的医生，以及3名正受训的医生，出事后两小时，两名顾问医生才赶到医院帮忙。被问到跟进初期阶段的医生是否太自信，认为有能力处理，张德康指不批评个别医生，仅称“医生要注意能力去到边。可能要谂找多啲人帮。”

张德康指出，当时女病人心肺功能差，同时子宫大量出血，究竟在危殆病情下，应否接受子宫切除这大型手术，“处理上确系好难”，故认为伊院医生的做法值得商榷。他补充，当事后分析，当时作判断并不容易，而团队的沟通十分重要。

伊利沙伯医院副行政总监何晓辉则解话，他指出，由于涉事孕妇流血达2公升，虽然失血量，与其血压脉搏变化不脗合，但医生当时临床决定先为病人止血，决定亦合理。他又指，羊水入血本身已非常罕见，是次个案更是非典型病征，负责医生已考虑多个可能性，做法合乎指引。至于报告指应及时找资深医生及跨专科团队，何晓辉说：“当然多找几个医生意见，什么时候都是对的。”