【离奇失人脑】北区医院遗失女病人遗体脑部　已报警调查

北区医院爆出遗失化验样本事件！北区医院代理行政总监柯世强医生在傍晚时分会见传媒，一名有精神错乱的71岁妇人在2月22日入住北区医院，其后情况突然转差死亡。医方其后把死者脑部存放殓房标本保存室，待研究死因，标本室没有上锁，而闭路电视没有对向标本室，脑部其后不翼而飞，医方已报警处理，并就事件向家属表示深切歉意。

柯世强表示，死者是一名71岁妇人，因神经错乱入住北区医院，3日后、即25日离世，死因不明，院方未能确定死因，故交死因庭跟进，家属同意进行解剖。

上周五（6日)，院方向死者家属发还遗体，并即日火化。本周二（10日）病理科医生通知殓房职员，需从标本室取出大脑样本，以便解剖化验。殓房职员周三（11日）早上未能发现样本，到周四遂通知医生，院方今早（13日）得知事件后已即时报警，并通知家属及呈报医管局。院方就事件向家属表示深切歉意。警方表示，在今日（13日）下午2时24分接获北区医院职员报警称，医院遗失了样本。

柯世强表示，暂时遗失原因未明，而事后已加强殓房保安，并会尽全力配合警方调查。院方指，用作解剖化验的样本，以防腐液“福尔马林”浸泡数星期，待组织硬化才能化验，期间样本会一直放在殓房标本室，而殓房有上锁，钥匙由殓房主任及殓房职员所持有，但标本室并无上锁，闭路电视也没有对向标本室。

据了解，死者姓宋，入院时有幻觉，死后要将脑部解剖。本月11日，病理科医生应要在样本储存室取出两具遗体的脑部解剖，但发现其中一个脑部不见了。“失脑事件”隐瞒两日后，院方才报警处理。死者的脑部失踪后，据知有匿名人士致电告诉死者家属，其先人脑部失踪一事，始令事件曝光。警方大埔警区会接手调查案件，会找相关人士录取口供，及翻查CCTV跟进事件。

被问到死者家属是否知道死者的脑部被取走化验，院方未有明确回应。北区医院病理科部门主管温淑琼解释，家属在同意解剖遗体时，院方会向其派发家属需知的单张，解释有可能需要取走遗体的部份组织作化验，“唔系一个routine(恒常做法)，逐个家属去讲拎咗乜嘢组织”，但她强调院方只会留下需作化验的组织。

柯世强补充，家属领回遗体时，“未必每个人都会知道拎咗几多、攞咗边样，但我哋会有单张畀佢”，又指一般来说不会向家属作进一步透露。

北区医院病理科部门主管温淑琼解释，殓房职员处理遗体的程序，若遇上今次个案中需留脑组织作详细检查的情况，殓房职员需在解剖时将有关器官取出，并存放在一个器皿内，浸在名为“福尔马林”的防腐药水以作保存。温淑琼表示，一般解剖及浸药水的程序会由同一名职员处理。

殓房无点算各个标本的机制

今次遗失的脑部原本存放在殓房内的标本室，温淑琼指在组织存放期间，殓房并无点算各个标本的机制，亦“无咁嘅需要”，不过事件发生后，职员重新点算所有标本室内的组织，未再发现遗失的情况。

院方已向殓房的全部6名职员问话，暂时未有发现，而据院方了解，有个别职员已跟警方录口供，惟至今仍未掌握遗失的原因。

“完全无隐瞒、尽晒力”

柯世强回应传媒提问时指，暂未有证据显示事件有人为错误（human error），又形容事件罕见。温淑琼表示今次事件程序上“完全无隐瞒、尽晒力”，因为殓房发现遗失样本后搜索需时，医护人员在确认遗失样本后已第一时间通报。

医管局其后发新闻稿称，北区医院已即时加强殓房样本储存室保安，除现有安排，即只有持锁匙指定人士才可出入殓房及出入口及尸体存放格设有闭路电视监察外，亦会将样本储存室全时间锁上，只有指定殓房职员才能开启使用。院方亦会全面检视样本存放安排，避免同类事件再次发生。 

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌表示，院方必须调查清楚是次医疗事故是否涉及前线人员疏忽及知情不报。至于医院应否明确告知死者家属解剖化验的部位，彭认为可能会引起家属不安，最重要是完成所有程序后，会全数放回遗体，但如果脑部等器官在化验后不会交还家属，应清楚说明解剖原因，让家属有心理准备。

被问及院方应否定期点算化验的器官数目，彭鸿昌认为，若遗体及器官需分开储存，员工只需清楚记录及存放，保安充足，足以避免事件发生。他又指，日后若要避免有关医疗事故发生，应改善器官储存环境，避免营造一个厌恶的工作环境，又建议改善工作人员薪酬待遇及增加培训，提升其服务态度，学会以尊敬态度照顾遗体及死者家属。