医生懒醒靠记忆开错病人左右脑 调查报告：医护需加签核对清单
伊利沙伯医院3月发生“开错左右脑”严重医疗事故，一名54岁、右头颅内有血管瘤的女病人进行开脑手术，却“不为意地”被开错左脑。当局完成调查，报告指由于病人当时情况危急，神经外科医生在造影像上载至系统前，紧急开脑。医生手术时未有在病人头颅上画上手术位置记号，又凭记忆误认血管瘤位于病人左头颅。调查报告建议日后医护需加签核对手术清单。
今年3月7日晚上，54岁女士因严重头痛、头晕及作呕，到将军澳医院急症室求诊。医生诊断病人有严重脑出血及积水，遂即时将病人转到伊利沙伯医院神经外科继续治疗。病人于3月8日早上进行电脑断层血管造影检查。造影结果显示病人右头颅内动脉血管瘤出血及脑积水，引致脑压上升。由于病人情况危急，有生命危险，需接受紧急开脑手术。
未有在病人头颅上画上记号
调查指出，神经外科医生在手术前，未有在病人头颅上画上手术位置记号，便开始开左脑手术。麻醉科医生在手术途中，检视到手术开始后才被上载到系统的造影报告，发现病人血管瘤位于右头颅内。麻醉科医生即时通知神经外科团队，神经外科医生在完成第一阶段的排出脑脊髓液手术后，作出修正，包括放回已打开的左头颅骨，再为病人进行右头颅开脑手术。病人术后进展良好，现时已康复出院。
调查委员会针对事件根源作分析，指病人当时情况危急，有生命危险，故神经外科医生在造影影像未上载至临床资讯管理系统前，为病人安排紧急开脑手术。神经外科医生根据初步检视造影影像时的记忆，但误认血管瘤位于病人左头颅，为病人安排紧急左头颅开脑手术。
医生护士须加签核对手术清单
报告又“护航”指，医疗团队当时有按既定程序，为病人在手术前进行“术前暂休”程序，包括核对病人身分、手术位置、对药物的不良反应等。委员会建议，在未有造影详细报告前，应尽速上载初步影像供医生于手术前详细覆核；手术指引应加入确认手术位置的记号，及在“术前暂休”程序加入覆核病人造影影像，及加强执行由外科医生、麻醉科医生及护士在核对清单上加签确认的做法。