公院12宗医疗事故创新高　胶帽遗留阴道　9吋鼻胃喉留气管

医院管理局今日公布新一期《风险通报》，去年（2016年）第4季共有12宗医疗风险警示事件，事故之多成为全年最多的一季。有女病人做妇科手术，子宫定位仪器的胶帽遗留阴道，要在病人休息区紧急取出。又有鼻胃喉的病人被换喉期间，喉管断裂，X光明明显示胃喉可能遗留支气管，但医生竟然指要观察一晚，翌日才以支气管镜检查，方发现断裂喉管长达23厘米(约9吋)。

12宗医疗风险警示事件，包括5宗手术后遗留医疗物料在病人体内、3宗病人自杀个案、2宗妊娠死亡个案、1宗在错误部位施行程序及1宗血管内气体栓塞事件。第4季事故之多成为全年最多一季，去年首季有7宗、第2季有10宗、第3季有6宗事故。

仪器胶帽留阴道

子宫定位仪器的胶帽遗留阴道个案，是其中一宗遗留医疗物料在病人体内个案。女病人接受妇科手术，需要用到腹部仪器及阴道仪器。护士先点算腹部仪器，当时“子宫内套管”(intra-uterine cannula)仍然在病人阴道中。护士点算腹部仪器后，便处理病人样本。医生把“子宫内套管”取出，本来全身麻醉的病人亦在短时间内苏醒，她随即被推回休息区。

此时，护士发现“子宫内套管”的胶帽不翼而飞，医生于是紧急在病人休息区替女病人紧急取出胶帽。“子宫内套管”作用是固定子宫，胶帽可以因应病人阴道长短而移动。通报建议，医护人员沟通，尤其在点算仪器安排上，应要改善。

鼻胃喉断裂　X光发现照观察

另一宗“离谱”遗留医疗物料在病人体内个案，涉及鼻胃喉病人。一个暂时以鼻胃喉喂食的病人，要转为长期以鼻胃喉喂食。在换喉时，病人出现咳嗽及呼吸困难，医护人员于是立即移除喉管，但没有人检查过被拔出的喉管。病人被安排紧急胸肺X光，医生被通知鼻胃喉怀疑遗留在支气管。但医生指示，观察病人一晚。翌日护士检查鼻胃喉，才发现喉管断裂。逐安排紧急支气管镜检查，方取出断裂的喉管，该断裂部分长达23厘米(9吋)。

通报批评，事件反映医护人员警觉性低，无检查拔出喉管，又无向高级医护人员通报事件，在交更时亦无交代清楚病人紧急情况，及无纪录事件，情况需要改进。

去年第3季医疗风险警示事件中，亦包括早前被广泛报道的伊利沙伯医院女警孕妇死亡个案、威尔斯亲王医院胎盘剥落孕妇死亡个案，及屯门医院通波仔手术无跟足程序导致49岁男病人血管现气泡的个案。