手术灯堕下|涉事手术灯6螺丝全断裂 料金属疲劳已存在一年半载

撰文: 何瑞芬
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联合医院一盏手术灯从天花塌下,压伤一名麻醉助理肩膊。医管局今日(24日)公布调查初步结果,该局委任的专家顾问林超雄表示,涉事手术灯6口螺丝全部断裂,呈现金属疲劳破裂特有的“海滩纹”(又叫疲劳辉纹),螺丝起始点亦见生锈,非短时间内发现,料疲劳纹已存在一年半载。

林超雄认为,维修人员若以合适力度扭力扳手进行测试,理应可发现裂纹。至于其他有问题手术灯,林称发现有松动、断开等,部份螺丝更出现“滑牙”,怀疑有人未有对准扭纹,强行将螺丝扭入所导致。

医院管理局2月24日公布手术灯掉落事件的初步调查结果,发现手术灯的主柱内六颗用作固定的螺丝全部断裂,至少四颗螺丝出现金属疲劳。图示掉落手术灯的螺丝出现金属疲劳痕迹。(医院管理局图片)

厂商用高质量螺丝 保养得当寿命应较长

林超雄调查涉事手术灯后表示,厂商在设计上用配有螺丝胶的高质量螺丝,方便其在手术时会有郁动,一般而言该些螺丝对金属疲劳抗衡能力较高,若保养得当寿命较长。

医院管理局初步调查发现,手术灯的主柱内六颗用作固定的螺丝全部断裂,至少四颗螺丝出现金属疲劳。图示独立专家顾问林超雄(右一)在基督教联合医院检查手术灯。(医管局图片)

不过,他称留意到涉事手术灯6口螺丝全部断开,出现典型金属疲劳破裂时会有的“海滩纹”(或称“贝壳纹”)。他称手术灯的螺丝在长期不断震动下,开始出现该些疲劳裂纹,经过一段时间慢慢生长,再受不住力时便会断开。

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维修人员若有测试 检查时理应可发现裂纹

他又说,留意到断开螺丝部份表面虽然干净,但起始点开始生锈,鉴于手术室环境较好、温度湿度保持在得宜水平,并称生锈需要一段较长时间,料该些裂纹已存在一年半载。他称,即使表面看不到裂纹,但维修人员若有扭力扳手进行测试,螺丝会断裂,故检查时理应可以发现有裂纹,并称或有机会人员未有校准扭力扳手力度,故未能发现。

其他手术灯部份螺丝松了、断开或“滑牙”

林又检视其他有问题手术灯螺丝,称部份螺丝松了或断开了,松动的螺丝拆出来检验亦发爬已有金属疲劳裂纹。他指更重要时发现有螺丝“滑牙”,怀疑有人未对好扭纹,强行将螺丝扭入引致。他又说,留意到整个设计需要严谨维修,维修人员需经过厂内培训,“3个人现场可能得1个有牌,只可以由𠮶个人做。”

对于如何避免意外,林超雄建议需要在合理的使用期中,定期更换螺丝;又建议日后若发现螺丝松开,应找合资格人士尽快更换,而并非扭紧,因螺丝胶在松开时或已经失效,故需要更换新的螺丝,而检查螺丝时,亦要留意扭力扳手是否调校适宜等。