患癌翁经学护抽痰后吐血亡　揭病房违指引　官裁死于不幸提3建议

患癌翁在屯门医院留院期间，由学护为他抽痰后突吐血，及后出现呼吸困难及面色发紫，曾一度心脏停顿30分钟，经抢救后陷昏迷，3周后脑干死亡离世。死因庭就事件展开研讯，揭院方让学护在未有监督下进行抽痰程序，更有护士承认有共识不理会要监督学护的指引。然而耳鼻喉专家认为，未有证据证明学护抽痰令喉管移位，并推断喉管起初因被分泌物阻塞，病人咳嗽导致喉管移位，医生急救时亦未能把喉管接回至气道，深切治疗部医生更换喉管才能为病人通气。死因裁判官何俊尧今(16日)裁定患癌翁死于不幸，又指事件揭露病房有组织地违反学护不得进行高风险程序指引，有机会危害病人生命，故提出3项建议，包括订下违反指引的后果，以儆效尤。

死者汤权（终年61岁）于2018年7月23日因舌癌复发在屯门医院接受手术，手术后留医屯门医院，惟终在8月25日离世。

学护及护士口供不可信

裁判官何俊尧表示，学护叶美麟及病房护士张港耀的证供不可信，也不可靠，指两人在庭上的证供与书面口供不脗合，更涉改口供，却未有给予合理解释，因此不接纳二人的口供。

何官引述，专家提到造口喉管移位有两个原因：喉管固定方法不稳或外力所致。虽然病房护士张港耀声称自己当日早上曾检查造口，但情况却与其他证供不相符，拒绝接纳说法，因此法庭并不清楚造口喉管在事发前是否稳固。

认为喉管移位非汤做成

另外，由于汤妻称出事前，汤精神不俗，更在床边运动，平日更未曾听过汤咳嗽，认为喉管不可能是汤令其移位。

喉管移位或因两原因造成

何官认为，事发时有可能是护士未有足够地检查喉管，以致不知喉管松脱，另一可能为叶或张在抽痰期间令喉管移位及堵塞，致汤无法呼吸及心脏停顿，因此裁定汤死于不幸。

病房有组织不限指引危害病人生命

何官续指，病房有组织及有系统地违反学护不得进行高风险程序的指引，有机会危害病人生命，亦表示检查及清理造口喉管十分重要，而且案中涉更换喉管的医疗纪录不足。

提出以下3个建议

1. 当局应制定系统确保指引有效分发予医护及监察医护严格遵从指引，订下违反指引的后果，以儆效尤

2. 当局应确保使用气管造口的病人得到适当检查及护理

3. 当局应定期提醒医护详细纪录医疗程序的重要性，并要制定监管机制

死者女儿希望医管局作改善

死者女儿庭外称，希望医管局跟从裁判官的建议作出改善，医院管理层也要严加监督，并表明将会就事件提民事诉讼，及会考虑向医委会投诉违反指引的护士，亦望院方继续接触她们跟进事件。

主要证人供词。(详看下图)

死者妻指每次抽痰都由学护处理

死者遗孀陈中苹指，丈夫于2017年患上舌癌，惟手术后于2018年复发，并于7月要再次在屯门医院进行手术，手术后有临时气管造口。她留意到丈夫留院期间，造口喉管很“污遭”，有痰积聚在喉管，而旁边亦有很多血迹，丈夫也曾投诉没人替他进行清洁，每次她到医院探病时，丈夫均会著她叫护士帮忙抽痰，惟每次均只有学护进行抽痰。

学护称抽痰时觉有嘢顶住

涉案女学护叶美麟声称，出事当日汤妻著她帮忙抽痰，当她将抽痰管插入造口，打算替汤抽痰时感觉“有嘢顶住”，尝试再插喉管时，汤左右摆动，又欲拉扯鼻胃喉，于是她便大叫护士前来帮忙，同时见到汤呕出小量血痰，亦见到汤咳嗽情况变得严重。

叶承认自己在没有监督下自行抽痰，但解释事发时不知道有指引列明学护不可进行抽痰程序，并承认自己违反指引。

男护士称有共识不理会指引

涉事病房护士张港耀指，学护可以进行抽痰程序属“病房共识”，但会先教导及监督学护，他亦指自己事发前不知有指引列明学护可以进行的医疗程序，他解释曾问同事学护可否抽痰，因为他以前工作的病房不容许，但同事却称“睇住学护做，无错就可以”，承认出事前病房有共识不用理会指引，亦无人出言阻止学护抽痰。

见汤挣扎时曾拉扯造口

张提到，当日见到汤时，见他不断挣扎，尝试拉扯造口，结果触碰到喉管，令喉管移位，更见他呼吸困难及面色发紫。后来有医生到场急救，但汤心脏停顿逾30分钟，虽然汤获送深切治疗部再治理，但最终脑干死亡离世。

专家疑喉管有阻塞至无法通气

耳鼻喉科专家曾敬贤指，他看不到造口喉管移位是因为学护抽痰所致的证据，认为学护发现无法抽痰后通知资深护士，做法正确。他推断，汤的喉管起初因分泌物出现阻塞，而他咳嗽导致喉管移位，惟后来急救时医生重整位置及数次换喉管后，仍未能接回至气道，而是顶到气道前方的软组织，或喉管仍有阻塞，令喉管无法通气。及后深切治疗部医生再更换气喉，才能成功令汤通气。

死者女儿认为是人为疏忽的悲剧

死者女儿最后陈词时指，本案是人为疏忽的悲剧，对于病房容许学护进行高风险护理程序感到愤怒，认为护士之间互相包庇，以减轻工作量，亦质疑学护的证供，直指父亲“咁辛苦挨过手术”，却因抽痰而死。

CCDI912/2018