公院风险警示|手术部位标记遭遮盖 病人左眼白内障 右眼被开刀
撰文: 陶嘉心
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医院管理局发表最新《风险通报》,去年第四季公立医院呈报七宗医疗风险警示事件,有四宗涉手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内、两宗住院病人自杀个案及一宗错误部位施行程序个案。
其中,一名原接受左眼白内障手术患者,医生为稳定病人头部将医疗胶带贴上,却遮盖了手术部位标记,但最终医生没有重新确认手术部位情况下,在患者右眼上开了两个少于5毫米切口,后发现手术部位错误,手术立即被中止。《风险通报》指,患者没有出现进一步不良反应。
去年第四季有七宗医疗风险警示事件 另有29宗药物事件
今期《通报》胪列公立医院去年第四季呈报的七宗医疗风险警示事件,分涉四宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、两宗住院病人自杀个案及一宗错误部位施行程序个案。
另外,根据重要风险事件类别呈报的个案则有31 宗,包括29宗药物事件及两宗错误辨识病人身分。
为稳定病人头部贴上医疗胶带 却遮盖了手术部位标记
有关的错误部位施行程序个案,涉及一名原接受左眼白内障手术患者,接受手术前,医生为稳定病人头部将医疗胶带贴上,却遮盖了手术部位标记。
医生没有重新确认手术部位便在右眼开了两个少于5毫米切口
最终医生没有重新确认手术部位情况下,在患者右眼上开了两个少于5毫米切口,后发现手术部位错误,手术立即被中止。《风险通报》指,患者没有出现进一步不良反应。
医管局:已经深入检讨及分析事件根源
医管局发言人说,医管局已经深入检讨及分析事件根源,从中汲取有关病人安全的宝贵经验,透过此刊物让医护人员分享个案和相关改善建议,防止日后再发生同类事件。
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