学护打错吗啡剂量病人亡　调查报告无交代责任谁属

北区医院有学护错误为末期癌症女病人输入28倍吗啡的严重医疗事故，院方今日发表调查委员会报告。报告建议医院重新检视安装静脉输注系统的程序以促进安全，加强对学护的能力评估及透过不同平台加强护士及学护沟通。不过调查报告并没有交代事件责任谁属，只强调个案已转交死因裁判官跟进，院方会循人事程序跟进个案，护士学校亦会继续跟进。

背景：错误调较注射仪器

事件发生在去年11月18日，84岁患有末期黑色素瘤及淋巴瘤的女病人，因腹痛于北区医院外科病房留医。病人入院时病情危殆，肠脏亦出现穿破及渗漏，家人及病人同意纾缓治疗。病人入住外科病房后，医生安排病人于左手手臂，输注每小时62.5毫升的营养液，为她提供水份及基本营养。由于病人出现剧痛，医生于同日上午11时45分开始，安排在病人右手手臂输注每小时3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液；而营养液则增至每小时83.3毫升。

同日下午2时，护士发现营养液输注完毕，遂安排1名护士学生协助更换，并指示她维持营养液的输注量于每小时83.3毫升。惟该名护士学生将新的营养液挂上输液架后，误以为吗啡输注液剂量调校仪，为调校营养液所用，并将之调校至每小时83.3毫升，而负责督导的护士亦未有即时发现错误。约1小时后，整包吗啡用完，仪器发出提示声，病房护士才发现病人1小时内输注了约83毫升，相等于28毫克吗啡含量输注液，是原来所需的28倍。病人最终在5小时后死亡。

调查结果：学护确认程序出错

北区医院于11月20日公布事件，并成立调查委员会，由雅丽氏何妙龄那打素医院麻醉科顾问医生朱秉荣担任主席及4位医护担任委员。委员会见相关职员及审视整个工作流程后，认为有两个因素导致事件发生，包括护士学生在确认输液管用途时出错；及在临床督导上对学生的能力评估出现落差。

建议：检视输注程序

委员会建议医院重新检视安装静脉输注系统的程序；重新检视病房临床督导安排及加强对护士学生的能力评估；并透过不同平台，如迎新课程及经验分享会，让护士及护士学生加强沟通。

北区医院表示高度关注事件，已向病人家属解释调查结果，并再次向家属衷心致歉，但没有交代有无人需要为事件负责，只重申个案已转交死因裁判官跟进，院方会循人事程序跟进个案，而有关的护士学校亦会跟进个案。