个人医保藏魔鬼细节　投保人因肛门疾病住院索偿　肛门从此被拒保

消费者委员会就市面上的个人医疗保险发表研究报告，发现不少保单都存在魔鬼细节。即使保单承诺“终生续保”，但保险公司可以单方面调升保费或承保项目；而保单内重要条款“医疗所需”的解释，每间保险公司都有不同定义。有人因跌倒需住院8日，但保险公司却认为只有首3日的住院是医疗所需，拒绝赔偿另外5日的费用。
另有投保人曾经入住接受肛门疾病的治疗，续保后再因为肛门瘜肉入院，保险公司在他留院期间要求改变保单条款，拒保所有与肛门有关的疾病。
消委会就现时个人医保计划提出14项建议，香港保险业联会欢迎消委会就个人医疗保险进行研 究，并提出优化建议，认同继续发展市场仍有不少进步空间。

保单条款定义有别　“医疗所需”未必由医生决定

消委会比较市面14间公司共18款的个人医保计划，发现只有4份可在保险公司网站下载，其他需要市民亲自以热线查询，或向保险中介人会面索取。18份保单主要条款均提及“医疗所需”（Medically Necessary），惟不同计划有各自不同定义；如部分保险公司会指“医疗所需”是由医生或外科医生为伤病所建议，亦有部分表明由保险公司自行决定。

保险公司保留权利更改合约　“没有责任透露原因”

此外，保险公司更在细节内写明保留权利就合约进行修改，如曾经进行索偿，索偿的病症便有机会被剔出受保范围，终生续保亦可随时调高保费。有部分会在续保前的30日内通知投保人，但亦有部分称“没有责任透露更改原因”。

投保人跌倒住院8天　保险公司仅愿赔3天

其中一个个案，投诉人因在街上跌倒而住院8天，即使主诊医生表明，建议投诉人接受住院的物理治疗及无法提早出院，保险公司仍只就首3天的住院作出赔偿，并认为其后的5天住院不属于“医疗所需”，以及物理治疗可透过门诊服务提供。事主先后经由消委会及保险索偿诉局跟进后，方获剩余5天的住院费赔偿。

此外，有67岁投诉人被保险公司以“提供更佳医疗保障”为由，在过去4年每年保费由21,280元增至42,880元，增幅超过一倍，与最初投保时的资料有出入，经消委会介入保险公司愿意和解。有57岁投诉人在2008年投保时，保费为每年3,849元，惟她在2016年时年届65岁时，保费由原定增加26.8%变为58.6%（每年11,361元），累计10年间的增幅高达195%。

保险公司“搬龙门”　投保人肛门突被拒保

还有一个个案，投诉人于上一个保单年度曾接受肛门疾病疗程及索偿，其后再因肛门瘜肉入院，却遭保险公司要求签署一份经修改的同意书，将所有肛门有关的疾病纳入不保事项，最终保险公司拒绝事主的住院索偿。

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消委会提14项建议　香港保险业联会​认有改善空间

消委会就现时个人医保计划提出14项建议，包括统一重要合约条款的定义等。消委会总干事黄凤娴透露，消委会在今年3月曾与保险业监管局及香港保险业联会（保联）面谈及建议，双方均有信心可以于公开平台提供保单的合约样本、提升保单合约内容、保障及保费相关条款透明度、披露个人医保的市场及投诉相关的数据、加强保险中介人的培训及消费者的教育。至于其他的建议，保险业监管局则仍然需要进一步讨论及研究。

保险业界：自愿医保制度已优化市场

保联则回应指，欢迎消委会就个人医疗保险进行研究，并提出优化建议。保联的医疗保险协会已成立专责小组，详细检视并统一投保申请表的基本内容，确保所提出的问题明确清晰，让申请人容易明白细节。保联认为，保险业界与政府磋商多年成功推出自愿医保计划，一定程度上优化了个人医保市场，惟市场得以持续发展，仍有不少进步空间，将与消委会、保监局及食卫局 继续紧密联系，不断审视及优化当前的作业模式及惯例。