消委会指市面个人医保条款难明　有投保人突被加逾倍保费

消委会今日（29日）发表个人医疗保险的研究报告，透过电话访问、分析投诉个案，以及检视市场上的18份个人医保的条款并咨询法律意见。研究发现，消费者一般期望个人医保可提供长期保障，惟续保时却被大幅增加保费、被施加不保事项等。其中有一个个案，投保人突然被保险公司加逾一倍保费，影响保单的延续性。同时，保单部分条款未有清楚或详细定义，令消费者难以了解。
消委会提出14项建议，包括统一重要合约条款的定义、于公开平台提供保单合约样本、披露个人医保市场的投诉相关数据等，改善提供个人医保的保险公司营商手法。

消委会就个人医保发表长达两年的研究报告。研究报告指出，个人医保的问题可分为两大重点：一是消费者对其购买的个人医保产品，所期望的保障与实际可享的保障存落差；二是个人医保对消费者欠缺延续性。

研究在2016年5月至2018年10月进行1,000个电话访问、街头访问205名曾索偿的人士并就28人进行深入访谈，另分析299宗投诉个案，以及检讨18份个人医保计划。

研究结果发现，38%本港人口拥有个人医保，其中又以45岁至54岁人士的参与率最高，达54%。至于消费者是否投保，主要考虑原因是保费，60%的65岁或以上人士表明因负担不起未购买医保。

4年接299宗个人医保投诉

过去4年消委会接获299宗个人医保的投诉，129宗是与索偿有关，头三位分别为“保单条款的诠释”（35宗）、“没有披露事实”（25宗）及“不保事项”（24宗）。另有170宗是与索偿无关，惟逾三成是与价值争议有关，如保费增加、未经同意下收取保费。

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保单留有空间予保险公司回避理赔责任

另外，消委会比较市面18份个人医保计划，发现不同保单的一些主要条款使用的名称相同，但定义却不一，即使是同一公司的不同保单亦有此情况。

保单所指的“医疗所需（Medically Necessary )，其解释会因应保险公司改变，加上消费者的投保申请表的问卷过分笼统，如只问是否曾有入院等，两者均留有空间给予保险公司以“没有披露事实”等手法回避理赔责任。有部分个案即使成功索偿后，消费者或会被重新核保，并施加不保事项。

条款用字艰涩

消委会主席林定国直指，投保申请表的问卷要求消费者披露有否曾接受过医疗服务，“以前是否由0岁开始计起？上呼吸道疾病、伤风咳嗽算不算？”消委会总干事黄凤娴指出，保单条款用复杂，消费者一般难以完全理解只能单靠保险中介人的解释，“（条款）的部分用字对一般市民来说是太艰涩！”

消委会就以上两大问题提出多项建议：

1.统一重要合约条款的定义
2.改善投保申请表的设计问题
3.于公开平台上提供保单合约样本
4.提升与更改保单合约内容、保障及保费相关条款的透明度
5.以书面及浅白用语提供承保及索偿的解释
6.披露个人医保的投诉相关数据
7.加强“合理及惯常”收费的参考资料来源
8.为可选或非紧急医疗服务提供预先批核服务
9.加强保险中介人的培训及改善行政程序
10.加强消费者教育
11.调高投保年龄上限
12.为非主要保障项目的升级提供退出选择
13.为投保前未知的已有病症提供保障
14.保单生效后不作重新核保，并提高重新核保的政策透明度。