【医疗事故】病人中指患“扳机指”　医生做错标记　在无名指落刀

医院管理局公布最新一期《风险通报》季刊，去年第四季有5宗于病人体内遗留医疗物品的个案，以及两宗施手术位置出错的个案。当中一名病人的右手患“滑鼠手”及右手中指患“扳机指”，需要做弹弓手指松解的手术及腕道症候群手术，纾缓腱鞘受压的位置，惟外科医生在标记切口线时，误把切口线标记在病人右手无名指上，导致手术出错，病人右手无名指无辜“挨多一刀”。

一名病人需要接受内视镜腕道症候群手术及弹弓手指松解手术，主要用作治疗俗称“滑鼠手”的腕隧道症候群，及俗称“扳机指”的手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。外科医生术前先后两次在病人手上标记了位置，惟他第二次错误在病人右手无名指上划上标记。医生为病人进行腕隧道症候群手术后，未有为意患者右手中指上的标记，为右手无名指做弹弓手指松解手术，至手术完成才发现问题，并即时为右手中指做弹弓手指松解手术。

报告指出，医护人员术前已向患者确认其姓名及手术位置，外科医生施手术前亦再确认病人的姓名、手术位置及是否对药物过敏等。

报告建议，因应病人有多于一个的手术，所以外科手术前应重复实施“Time Out”即由手术室护士读出患者姓名、手术位置、手术内容、病人是否有过敏等情况。报告又建议医护人士应遵循手术和程序安全的守则，在每个切口前执行“Time Out”。

另外，报告亦提及一宗错误使用药物的个案，一名29个月大男婴去年因咳嗽及呼吸困难被送到该院急症室，当时其情况急速转差、心跳减慢，医生遂为其处方亚托品(Atropine)，可惜男婴情况持续恶化及进入完全昏迷状态，及后急症室护士发现，医生错误注射高出处方的5倍剂量。报告建议建立一个工作表去计算儿科急救药物的配方及剂量，以及提醒医护人员要留意儿科急救尺（即根据小童身高体重计算的药剂量）的限额。另外，医护人员亦应留意口头读出按重量计的药物剂量顺序，以便出现误会。